Estrategias para su prevención | 25 JUN 12

Neumonía asociada a la ventilación mecánica

Diagnóstico, manejo y prevención de esta infección grave adquirida dentro de las 48 horas o más de la colocación del tubo endotraqueal para la ventilación mecánica.
Autor/a: Dr. John D Hunter. BMJ 2012;344:e3325
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

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La neumonía asociada al ventilador (NAV) es la infección nosocomial más común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) y es responsable de casi la mitad de los antibióticos utilizados en la unidad de terapia intensiva (UTI). Su incidencia depende de la mezcla de casos, la duración de la VM y el criterio diagnóstico aplicado. Ocurre en el 9-27% de los pacientes ventilados mecánicamente, con casi 5 casos cada 1.000 días de VM. La enfermedad se asocia con aumento de los días de internación en UTI y en el hospital y se le atribuye una mortalidad del 9%. Se han descrito estrategias basadas en la evidencia para prevenir la NAV y su incidencia puede ser reducida combinando varias de ellas.

La NAV puede se clasificada como de comienzo precoz o tardío. La NAV de comienzo precoz ocurre dentro de los 4 días de la intubación y la VM, y generalmente está causada por bacterias sensibles a los antibióticos. La NAV de comienzo tardío aparece después de los 4 días y su etiología más común es la infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos. Sin embargo, es probable que los pacientes que han estado en el hospital 2 o más días antes de la intubación alberguen a los organismos que más comúnmente se asocian a la NAV de comienzo tardío, independientemente de la duración de la VM.

Resumen de los puntos importantes

• La NAV es la infección más común asociada a la atención de la salud en UTI.
• La enfermedad se asocia con mayor mortalidad, duración de la hospitalización y costos.

• La falta de una definición “estándar de oro” genera el sobrediagnóstico y el subdiagnóstico.

• Una elevada sospecha de NAV debe motivar el rápido inicio de un tratamiento antibiótico de amplio espectro apropiado.

• La implementación de intervenciones basadas en la evidencia reduce la incidencia de neumonía en todos los pacientes asistidos con VM.

¿Cuáles son las causas de la neumonía asociada al ventilador?

El principal factor de riesgo de NAV es la presencia de un tubo endotraqueal. Estos tubos alteran los reflejos protectores de las vías aéreas superiores, evitan la tos efectiva y favorecen la microaspiración del contenido faríngeo contaminado. La importancia del tubo endotraqueal se pone en evidencia por la incidencia significativamente menor de neumonía en los pacientes con ventilación no invasiva con mascarilla muy ajustada. La reintubación luego de una extubación infructuosa también aumenta el riesgo de neumonía. La mayoría de los casos están ocasionados por la microaspiración de las secreciones orofaríngeas contaminadas.

Una vez iniciada la enfermedad y el tratamiento con antibióticos y que la estancia hospitalaria se prolonga, la orofaringe se coloniza rápidamente con bacterias aerobias Gram negativas, debido a las alteraciones de las defensas del huésped y las modificaciones posteriores en la adherencia de las bacterias a las superficies mucosas. Estas secreciones contaminadas se acantonan en el manguito de la tráquea o del tubo de traqueostomía y lentamente van penetrando en la vía aérea a través de los pliegues de la pared del manguito. En forma gradual, se va formando una biopelícula bacteriana sobre la superficie interna del tubo endotraqueal que es impermeable a los antibióticos sistémicos y que sirve de nido a la infección. Los ciclos del ventilador impulsan a la biopelícula rica en patógenos, y la virulencia de las bacterias que allí se encuentran aumenta el riesgo de infección, pero lo que determina el desarrollo o no de la infección parenquimatosa y la NAV es la respuesta inmune del huésped.

Las enfermedades críticas se asocian con inmunosupresión, lo que aumenta la susceptibilidad a las infecciones nosocomiales. Los neutrófilos son importantes en la respuesta a la mayoría de las infecciones bacterianas, y los pacientes en VM sufren una disfunción de los neutrófilos con alteración de la fagocitosis. Recientemente, Morris y col. analizaron la función de los neutrófilos en los pacientes con una elevada sospecha clínica de NAV y comprobaron que los pacientes tienen una actividad fagocítica muy reducida, secundaria al exceso de expresión de la anfilotoxina inflamatoria C5a, cuyos niveles excesivos causan la disfunción de los neutrófilos. Sin embargo, otro estudio de los mismos autores indica que esta inmunosupresión impulsada por la C5a que precede a la adquisición de la NAV es un hallazgo puramente coincidente.

¿Cuáles son los factores de riesgo de neumonía asociada al ventilador?

Los pacientes que permanecen en posición supina tienen mayor riesgo de neumonía, presumiblemente debido a la mayor posibilidad de aspiración gástrica. La alimentación enteral por sonda nasogástrica puede causar reflujo del contenido gástrico y aumentar el riesgo de aspiración, pero la mayoría de los médicos de UTI prefiere los beneficios de brindar una nutrición adecuada, a pesar del mayor riesgo de neumonía.

Debido a que el riesgo de desarrollar neumonía aumenta con la duración de la VM, hay factores relacionados con la intubación prolongada que pueden ser modificados, como la hipersedación o la falta de protocolo para el destete.

¿Cómo se diagnostica la neumonía asociada al ventilador?

La confirmación diagnóstica sigue siendo un reto, ya que no hay consenso en cuanto a la definición del estándar de oro. El diagnóstico clínico carece de sensibilidad y especificidad, dando como resultado tanto el sobrediagnóstico como el subdiagnótico. A pesar de la dificultad para establecer el diagnóstico definitivo, el alto grado de sospecha clínica de la NAV debe motivar la indicación inmediata de antibióticos apropiados. El retardo en la iniciación del tratamiento antimicrobiano aumenta la mortalidad. A pesar de la falta de una definición universalmente aceptada, los médicos de las UTI suelen concordar en que se debe sospechar la neumonía ante la aparición o persistencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, más 2 o más de los siguientes hallazgos:

• Secreciones traqueales purulentas

• Leucocitosis (>12 × 109 glóbulos blancos/L) o leucopenia (<4 × 109 glóbulos blancos/L)

• Temperatura > 38,3°C.

Los criterios de la Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance (HELICS) son muy usados en Europa para la vigilancia de las tasas de NAV. La NAV se clasifica como (PN) 1-5, dependiendo del método microbiológico utilizado para el diagnóstico. La confirmación diagnostica puede ser difícil debido a muchas de las enfermedades que comúnmente sufren los pacientes—como el edema pulmonar, la hemorragia pulmonar y el síndrome de distrés respiratorio agudo—las que pueden tener signos y síntomas de la neumonía. Muchos pacientes ventilados tienen infiltrados en la radiografía de tórax que no están relacionados con la patología infecciosa, mientras que la presencia de infiltrados nuevos aumenta la posibilidad de NAV. Las secreciones traqueales purulentas suelen ser secundarias más a una traqueobronquitis que a una infección parenquimatosa, mientras que las alteraciones del recuento leucocitario y el síndrome febril pueden estar causados por otras enfermedades no respiratorias.

Los estudios post mortem de pacientes con sospecha de NAV indican que la utilización aislada de criterios clínicos produce 30-35% de resultados negativos falsos y 20-25% de resultados positivos falsos. Debido a esta falta de sensibilidad y especificidad, antes de iniciar los antibióticos es de buena práctica, obtener muestras de las secreciones del tracto respiratorio inferior, las que pueden obtenerse en forma invasiva o no invasiva. Los métodos invasivos incluyen el lavado bronquioalveolar (BAL), el cepillado bronquial protegido y el cada vez más utilizado mini BAL a ciegas, también denominado BAL no broncoscópico o BAL a ciegas. Se realiza mediante un catéter con un diseño especial que permite tomar muestras de las vías aéreas distales por el tubo endotraqueal. Debido a que no se requiere broncoscopio, la técnica es rápida y técnicamente sencilla. Los cultivos resultantes son comparables a los de los métodos de lavado.

Las muestras obtenidas en forma invasiva son analizadas cuantitativamente para diferenciar los contaminantes orofaríngeos (presentes en concentraciones bajas) de los microorganismos infectantes, con concentraciones más elevadas. El umbral diagnóstico para las muestras obtenidas por cepillado protegido es 10 unidades formadoras de colonias/mL y para el BAL es 104 unidades formadoras de colonias/mL. Sin embargo, las muestras obtenidas broncoscópicamente pueden perder la porción de pulmón más afectada por la enfermedad, de manera que su sensibilidad y especificidad varían enormemente (11-77% y 42-94%). La obtención de muestras también puede ser realizada en forma no invasiva, y el aspirado endotraqueal puede ser analizado en forma cuantitativa o cualitativa. Se ha informado que esta técnica también pierde muchos casos de neumonía y tiene una sensibilidad del 56-69% y una especificidad del 75-95%.

Todavía no han quedado establecidos cuáles son los beneficios relativos de los métodos invasivos y no invasivos para la obtención de muestras y la diferenciación entre la colonización de la vía aérea y la infección verdadera. Aunque un estudio aleatorizado y no controlado realizado en Francia mostró una reducción de la mortalidad con el uso de los métodos invasivos, otros 5 trabajos no hallaron diferencias en la mortalidad hospitalaria, la duración de los días de internación o, la duración de la VM, en comparación con los cultivos no cuantitativos obtenidos de los aspirados endotraqueales.

El resultado primario de un estudio aleatorizado del Canadian Critical Care Trials Group con 740 pacientes con sospecha de NAV estudiados mediante BAL y cultivo cuantitativo, o aspiración traqueal con cultivo no cuantitativo, halló una diferencia no significativa entre los grupos (mortalidad a los 28 días 18,9% y 18,4%), los días de vida sin antibióticos, o la duración de la hospitalización. Una revisión sistemática reciente del análisis cualitativo versus el análisis cuantitativo concluyó que el análisis cuantitativo no se asoció con disminución de la mortalidad, reducción de la estancia en UTI o aumento de las tasas de cambios de antibióticos.

Se han investigado varios biomarcadores para el diagnóstico de la NAV, como la procalcitonina, la proteína C reactiva y la glucoproteína, conocida como un desencadenante soluble de los receptores expresados por las células mieloides tipo 1 (sTREM-1). La expresión de sTREM-1 en la fagocitosis está estrechamente regulada hacia arriba por la exposición a las bacterias. Aunque las concentraciones de sTREM-1 están elevadas en el líquido del BAL de pacientes con NAV, el valor discriminatorio de este test es escaso.

 

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