Lupus Vulgar diagnosticado luego de 37 años

El lupus vulgar es la forma de tuberculosis cutánea crónica, más común y progresiva.  Las lesiones generalmente son solitarias y localizan en cabeza y cuello.  Puede presentar diferentes apariencias clínicas.  No necesariamente tienen hallazgos característicos por lo que puede ser difícil el diagnóstico.

El diagnóstico en éste caso se demoró a pesar de los hallazgos clínicos típicos, debido a su curso asintomático.

Se presenta una mujer de 59 años con una placa eritemato escamosa en la mejilla izquierda presente desde los 37 años.  El exámen clínico demostró una placa grande, bien definida, rojo-amarronada con un centro atrófico, localizada en la mejilla izquierda (fig 1 A).

La morfología de la lesión y color de jalea de manzana a la diascopía sugirió en diagnóstico de lupus vulgar.  No tenía antecedentes de tuberculosis ni exposición conocida a tuberculosis.  No presentaba vacunación para BCG.  Era sana no presentaba síntomas.

Las investigaciones hematológicas y radiológicas eran normales.  La reacción de cadena polimerasa de la muestra de tejido fue positiva para M tuberculosis y el test de Mantoux era de 22 mm. El cultivo de tejido y la tinción de Ziehl-Neelsen para bacilo de tuberculosis y la tinción de Grocott para hongos fueron negativas.  El exámen histopatológico del especimen tomado de la lesión reveló un infiltrado granulomatoso en dermis, con células gigantes tipo Langhans y células epiteloides en el centro rodeado de células plasmáticas y linfocitos.

Presentaba focos de caseificación en los granulomas (fig 2).  Se diagnosticó lupus vulgar y se trató con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida por 4 meses seguido de isoniazida y rifampicina por 2 meses.  La lesión curó dejando hipopigmentación, y cicatriz atrófica al final de los 6 meses (fig 1 B).

Aunque es necesaria la demostración de micobacteria para el diagnóstico definitivo de tuberculosis cutánea, esto generalmente no es posible porque es paucibacilar.  El Micobacterium tuberculosis generalmente falla en crecer en cultivos, especialmente cuando se toma de lesiones crónicas o en pacientes con alto grado de inmunidad.  Para el crecimiento de bacilos en cultivos como Lowenstein-Jensen o Middlebrook, tarda casi 3-4 semanas pero éste periodo decrece a 10-14 días para el sistema BACTEC.  La reacción de cadena polimerasa es un método diagnóstico rápido, sensible y específico para enfermedades paucibacilares como el lupus vulgar.  En el caso presentado, el ADN para Micobacterium tuberculosis fue positivo con la técnica de PCR.  Sin embargo, no se observó crecimiento en los medios de cultivo.

La terapia combinada debería realizarse en tuberculosis cutáneas como lupus vulgar, tuberculosis verrucosa, y escrofuloderma.  Se requiere de tratamientos con varias drogas para el tratamiento de tuberculosis cutánea para prevenir la resistencia y recurrencias.