¿Estamos preparados para un mundo de comorbilidades?

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Introducción

Estamos educados en un modelo de enfermedades únicas pero trabajamos en un mundo de comorbilidades.

El tratamiento de la prevalencia creciente de afecciones crónicas es el principal desafío que deben encarar los gobiernos y los sistemas de salud en todo el mundo.

Las personas con multimorbilidades- una o más enfermedades crónicas- necesitan un enfoque más amplio, ya que el empleo de muchos servicios para tratar una sola enfermedad produce superposiciones, es ineficaz y oneroso y poco seguro para el paciente debido a la deficiente coordinación en la integración de recursos.

Las multimorbilidades aumentan con el transcurso de la edad y se asocian con aumento de la mortalidad.

Son pocos los estudios que evaluaron la asociación entre las multimorbilidades y la condición socioeconómica.

En Escocia, el 10% más pobre de la población tiene una expectativa de vida 13 años menor para los hombres y 9 años menor para las mujeres en relación con el 10% de la población de mayor poder adquisitivo. Asimismo, las clases pobres pasan el doble de años con mala salud antes de morir que las clases de mayor nivel socioeconómico.

En este artículo, los autores recurrieron a una extensa base de datos para examinar la distribución de las multimorbilidades según la edad y la carencia socioeconómica y la relación entre la comorbilidad de los trastornos físicos y mentales con las carencias.

Métodos

Diseño del estudio y participantes
Estudio transversal conducido por la Primary Care Clinical Informatics Unit en la Universidad de Aberdeen, Reino Unido, que abarcó a una tercera parte de la población de Escocia.

Obtención de la información
Los datos de los pacientes, la morbilidad y los tratamientos se obtuvieron de historias clínicas electrónicas.

Habitar en una zona carenciada se empleó para definir el nivel socioeconómico del paciente y se determinó mediante la puntuación Carstairs, que emplea el censo y otros datos de rutina y se utiliza ampliamente para investigaciones.

Se seleccionaron 40 morbilidades definidas por los Read codes, el sistema clínico de codificación utilizado en la práctica médica del Reino Unido para registrar los datos, procedimientos y cuidados de la salud.

Se definió la morbilidad múltiple como la presencia en un paciente de dos o más de las 40 enfermedades seleccionadas. Las enfermedades se clasificaron a su vez en físicas y mentales.

Resultados

El gradiente socioeconómico en las comorbilidades fue mayor que para cualquier multimorbilidad

Se analizaron los datos de 1.751.841 pacientes (alrededor de un tercio de la población de Escocia) de 314 consultorios médicos. Ambos sexos estaban igualmente representados. El 42,2% (IC del 95% 42,1–42,3) sufría una o más enfermedades crónicas, el 23,2% sufría morbilidades múltiples y el 8,3% padecía comorbilidades físicas y mentales.

El número de enfermedades y la proporción de personas con morbilidades múltiples aumentó sustancialmente con la edad.

A los 50 años, la mitad de la población padecía al menos una enfermedad y a los 65 años la mayoría sufría multimorbilidades.

La prevalencia de las multimorbilidades aumentó modestamente con la zona de carencia socioeconómica en la cual vivían los pacientes (19,5%, en las zonas de mayor poder adquisitivo vs 21,0% en las zonas más carenciadas). Sin embargo, esta diferencia se debe interpretar con cautela porque la población de las zonas más carenciadas era en promedio más joven (mediana de edad 37 años, vs 42 años en las zonas de mayor poder adquisitivo).

Las personas que vivían en las zonas más carenciadas tuvieron mayor tendencia a sufrir multimorbilidades que las que vivían en las zonas de mayor poder adquisitivo, excepto en los mayores de 85 años.

Los adolescentes y las personas de mediana edad de las zonas más carenciadas tuvieron tasas de multimorbilidades equivalentes a las personas 10 a 15 años mayores de las zonas de mejor poder adquisitivo.

El 8,3% de todos los pacientes y el 36,0% de los que padecían multimorbilidades, sufrían de afecciones físicas y mentales simultáneamente.

La prevalencia de comorbilidades físicas y mentales fue mayor en las mujeres que en los hombres y fue considerablemente mayor en las personas de edad avanzada que en las personas jóvenes.

El gradiente socioeconómico en las comorbilidades físicas y mentales fue mayor que para cualquier multimorbilidad, con casi el doble de prevalencia en las zonas más carenciadas en relación con las zonas de mayor poder adquisitivo (diferencia del 5,1%).

La probabilidad de tener un trastorno mental aumentó con la edad hasta los 60 años y después disminuyó. Los hombres fueron menos proclives a sufrir un trastorno mental que las mujeres y los de las zonas más carenciadas tuvieron el doble de posibilidades de sufrir un trastorno mental que las personas en las zonas de alto poder adquisitivo.

Los trastornos mentales se asociaron fuertemente con el número de afecciones físicas que sufría el individuo (OR 6,74 en relación con los que no tenían afecciones físicas).

A pesar de que las personas de mayor nivel socioeconómico eran 2- 5 años mayores al inicio de las enfermedades, las comorbilidades de las personas con enfermedad coronaria, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cáncer fueron más frecuentes en los vivían en zonas carenciadas, con excepción de la demencia y la fibrilación auricular.

Las personas que vivían en zonas carenciadas fueron más proclives a sufrir EPOC, depresión y afecciones dolorosas como comorbilidades que otras afecciones.

Discusión

La pesquisa realizada por los autores de esta investigación mostró que las multimorbilidades son frecuentes en un individuo y que la mayoría de aquéllos con enfermedades prolongadas padecen multimorbilidades.

Es conocida la fuerte asociación de morbilidades múltiples con la edad, pero se identificaron nuevos aspectos que no habían sido descritos previamente. En primer lugar, si bien la prevalencia de multimorbilidades fue mucho mayor en las personas de edad avanzada en relación con los más jóvenes, más de la mitad de las personas con multimorbilidades y casi dos tercios de los que padecían trastornos mentales asociados, eran menores de 65 años.

En segundo lugar, si bien la edad fue el factor más importante de multimorbilidades, se observó un exceso de las mismas en personas jóvenes y de mediana edad que pertenecían a zonas carenciadas. Los autores no pudieron determinar si este exceso se debió a factores como el tabaquismo u otros.

En tercer lugar, este estudio coincide con trabajos previos que señalaron que los trastornos mentales, especialmente la depresión, son más frecuentes en personas con mayor número de afecciones físicas, pero también mostró que esta asociación se relacionó con las zonas de bajos recursos socioeconómicos.

Asimismo, las mujeres tuvieron tasas más altas de multimorbilidades y de trastornos mentales que los hombres. Los autores no investigaron los motivos de estas diferencias.

Los autores admiten que es posible que haya ciertos sesgos en el estudio, especialmente un subregistro de morbilidades en la base de datos.

Sin embargo, se incluyeron 40 morbilidades, que es un número considerablemente mayor que el de otros estudios similares.

Se otorgó el mismo peso a todas las afecciones, pero los autores reconocen que el efecto de las multimorbilidades variará en cada individuo según la combinación y la gravedad de las afecciones.

Las personas con multimorbilidades tenían menor estado funcional, menor calidad de vida y utilizaron en mayor grado la atención médica ambulatoria y hospitalaria que las personas que no padecían multimorbilidades.

Si bien la calidad de la atención médica que recibieron pudo ser mejor que la recibida por las personas que tenían una sola afección, la existencia de comorbilidades facilitó la fragmentación de los tratamientos y probablemente aumentó la tasa de errores médicos debido a que los especialistas se abocan a una sola enfermedad.

Esto sugiere que los pacientes con morbilidades múltiples necesitan una atención más cuidadosa, debiéndose intensificar la coordinación entre los médicos para mejorar los resultados terapéuticos.

Para los pacientes que sufren una enfermedad que es dominante dentro de las morbilidades asociadas, la atención por un especialista será la mejor opción. Sin embargo, en los pacientes con multimorbilidades es necesaria la atención por un clínico general.

Los países con sistemas de atención primaria bien desarrollados tienen mejores resultados y menores costos sanitarios.

La capacitación médica en atención primaria es mucho más limitada que la dedicada a las especialidades y también hay falencias en el tratamiento del paciente de edad avanzada. Estos aspectos se deben reconsiderar.

Las guías y las recomendaciones se centran en una sola enfermedad y los estudios clínicos aleatorizados suelen excluir los casos con multimorbilidades, así como a los ancianos. Estos son aspectos que se deberían modificar.

El resultado es que los pacientes con afecciones múltiples reciben varios medicamentos, cada uno recomendado para una enfermedad específica, pero esta polifarmacia constituye una carga difícil de manejar para el paciente.

Los resultados de esta pesquisa señalan que en Escocia hay mayor tasa de carencia socioeconómica y menor expectativa de vida que en los países de mayor desarrollo. Sin embargo, los autores consideran que estos resultados se pueden extrapolar a otros países.

Es prioritario mejorar la atención primaria en las áreas carenciadas donde las multimorbilidades asociadas son la regla más que la excepción.