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Accidente cerebrovascular isquémico y ACV transitorio

Prevención secundaria luego de accidente cerebrovascular o episodios isquémicos transitorios.
Autor/a: Dres. Stephen M. Davis, Geoffrey A. Donnan N Engl J Med 2012;366:1914-22.

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Caso clínico: Una mujer de 62 años es atendida una semana después de un accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. La paciente se presentó en otro hospital con disfasia y debilidad del hemicuerpo derecho. La resonancia  magnética nuclear (RNM) mostró un infarto reciente en la corteza parietal izquierda y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) mostró una estenosis de alto grado en la carótida interna proximal izquierda, con vasos intracraneanos normales. Fue tratada con un activador del plasminógeno tisular recombinante por vía intravenosa y derivada a su domicilio con indicación de aspirina y una estatina. Había dejado de fumar 12 años atrás. La semiología mostró una presión arterial de 145/90 mm Hg y leve torpeza residual en la mano derecha.

Imagen: La RMN muestra un infarto agudo en el territorio de la arterial cerebral media izquierda. La angiografía por TC muestra severa estenosis en carótida interna izquierda (felcha).


¿Qué se aconseja para reducir el riesgo de ACV recurrente?

El problema clínico

En todo el mundo, el ACV es la segunda causa más común de muerte luego del infarto de miocardio. Es, además, una causa importante de discapacidad adquirida. En algunas regiones, la incidencia combinada de ACV y ataque isquémico transitorio (AIT) excede la incidencia de los episodios vasculares coronarios. Más del 85% de los ACV fatales ocurre en los países de ingresos bajos y medios.

Los pacientes con ACV tienen un riesgo elevado de episodios vasculares posteriores, incluyendo el ACV recurrente (el riesgo mayor), infarto de miocardio y muerte por causas vasculares.  Debido a que el riesgo de ACV es más elevado en el período inmediato posterior al episodio agudo, es muy importante comenzar rápidamente la prevención personalizada.

Un metaanálisis mostró que el riesgo de ACV alcanzó el 12,8% durante la primera semana después del AIT, pero el riesgo fue más bajo cuando el tratamiento de urgencia fue implementado por los servicios especializados en ACV. Se ha calculado que se podría prevenir al menos el 80% de los episodios recurrentes con el uso de un abordaje completo que incluya modificaciones en la dieta, ejercicio, descenso de la presión arterial, tratamiento antiplaquetario y tratamiento con estatinas.


Estrategias y evidencias

Evaluación

El ACV se clasifica como ACV isquémico (80% de los casos), hemorrágico intracerebral (15%) y, hemorrágico subaracnoideo (5%). Los AIT han sido clásicamente definidos como episodios neurológicos breves de origen vascular, de menos de 24 horas. En la actualidad, los AIT se clasifican como  episodios neurológicos transitorios sin signos de infarto agudo en las imágenes. Esta definición se basa en la evidencia de que muchos ACV detectados en las imágenes, particularmente de RNM, duran menos de 24 horas o son clínicamente silentes.

Para planificar la prevención secundaria es importante identificar la patogénesis de los AIT o ACV isquémicos, en particular para detectar las causas cardíacas o de las grandes arterias clínicamente significativas que requieren el uso de estrategias adaptadas a individualmente.

En la práctica clínica, la clasificación que figura en el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) para los ACV isquémicos es útil para delinear la patogénesis más importante, sobre la base de los hallazgos clínicos y las investigaciones.

Esas causas son el cardioembolismo (más comúnmente proveniente de la fibrilación auricular), la enfermedad de las grandes arterias, la oclusión de los pequeños vasos (ACV lacunar), el ACV por otras causas determinadas (por ej., la disección arterial, el ACV relacionado con drogas o un trastorno por hipercoagulación) y, el ACV de causa indeterminada (2 o más causas identificadas o una evaluación negativa o incompleta). Aun cuando se haya investigado exhaustivamente, hasta el 30% de los casos de isquemia cerebral permanece sin explicación (“ACV criptogenético”).

Después de un ACV o AIT, es necesario hacer una evaluación urgente, debido a que los episodios recurrentes ocurren precozmente. Las imágenes cerebrales son muy importantes para el diagnóstico, la clasificación y el manejo. Para el diagnóstico de isquemia aguda, la RNM es mucho más sensible que la tomografía computarizada (TC), aunque esta última está más ampliamente disponible. Es frecuente la necesidad de obtener imágenes arteriales mediante la ecografía Doppler carotídea, la ATC o la angioresonancia magnética (ARM). En muchos países, la TC se combina con la ATC. El ECG se hace de rutina. Para detectar una fibrilación auricular paroxística, es muy útil el monitoreo ambulatorio.  La ecocardiografía transtorácica o transesofágica se suelen usar parra detectar el origen cardíaco de un embolismo distinto de la fibrilación auricular. Los análisis de sangre de rutina pueden revelar causas predisponentes como la policitemia, el deterioro renal, los trastornos electrolíticos y la hiperglucemia.


Manejo

El manejo intensivo de los factores de riesgo y los consejos sobre las modificaciones del estilo de vida son esenciales para todos los pacientes. Los estudios de observación de pacientes con antecedentes de ACV  indican que las conductas saludables como el ejercicio regular y la abstinencia de fumar se asocian con menor mortalidad.

En el estudio de casos y controles INTERSTROKE, que incluyó ACV agudos, los siguientes 10 factores de riesgo comprendían el 90% de los factores de riesgo del ACV:

  1. hipertensión
  2. tabaquismo
  3. relación cintura:cadera elevada
  4. puntaje de riesgo proveniente de la dieta elevado
  5. falta de actividad física regular
  6. diabetes mellitus
  7. consumo excesivo de alcohol
  8. estrés psicológico o depresión
  9. causas cardíacas (infarto de miocardio o fibrilación auricular previos)
  10. relación apolipoproteína B:apolipoproteína A elevada.

La diabetes y el síndrome metabólico son comunes en los pacientes con ACV o AIT y pueden no haber sido reconocidos con anterioridad. En la prevención secundaria se prefieren 3 estrategias principales para ser aplicadas tempranamente en todos los pacientes: descenso de la presión arterial, descenso del colesterol con estatinas y, terapia antiplaquetaria (excepto en los pacientes que tienen indicado tratamiento anticoagulante). Otras estrategias son específicamente etiológicas.

Descenso de la presión arterial

La presión arterial es el factor de riesgo modificable más importante, tanto para la prevención primaria del ACV como para la secundaria. Los estudios de observación y clínicos avalan la reducción de la presión arterial para la prevención secundaria en la mayoría de los pacientes, independientemente del nivel inicial de la presión arterial.

Faltan datos par determinar cuál es la presión arterial más efectiva que el paciente debe mantener, y las guías recomiendan que el tratamiento debe ser personalizado, pero los beneficios han sido relacionados con la reducción absoluta de la presión arterial de aproximadamente 10/5 mm Hg. Debido a que hay datos que muestran la aparición de riesgos inmediatamente después del descenso de la presión arterial, es necesario tener precaución durante el tratamiento del cuadro agudo.

Una revisión sistemática de estudios de prevención secundaria luego del ACV mediante el uso de diversas clases de agentes antihipertensivos mostró reducciones en todos los ACV, los ACV no fatales, el infarto de miocardio y todos los episodios vasculares; la magnitud de la reducción del riesgo de ACV estuvo directamente relacionada con el grado de descenso de la presión sistólica.

En el Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study (PROGRESS), los pacientes con ACV o AIT previos fueron asignados al azar para recibir tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (más el diurético indapamida, a criterio del médico)  o placebo. Hubo un 28% menos de riesgo de ACV durante un período de 4 años en el grupo IECA, con una reducción promedio de la presión arterial de 9/4 mm Hg.

Los datos de otros estudios importantes de pacientes de alto riesgo, incluyendo aquellos con un ACV previo, también avalaron el descenso de la presión arterial con un IECA. Si los beneficios de la disminución de la presión arterial dependen de una clase particular de fármacos antihipertensivos o simplemente del efecto antihipertensivo de cualquier fármaco antihipertensivo, todavía sigue siendo controvertido, aunque gran parte de la evidencia apoya esto último.

El estudio PROGRESS mostró una gran reducción del riesgo de ACV y de otros resultados vasculares, sobre todo en los pacientes tratados con una combinación de un IECA y diurético más que en los pacientes tratados con un IECA solo, pero la reducción de la presión arterial fue mayor con la terapia combinada.

Un estudio de prevención secundaria mostró una reducción de la incidencia combinada de ACV y AIT con un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) comparado con un antagonista de los canales de calcio, a pesar de obtener efectos similares en la presión arterial.

Un estudio mucho más importante, el Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes (PRoFESS) no halló un beneficio significativo de un BRA comparado con el placebo para reducir el riesgo de ACV recurrente. Sin embargo, los resultados negativos pueden explicarse por la pequeña reducción de la presión arterial conseguida con el tratamiento activo.

Disminución del colesterol con estatinas

El descenso del colesterol con estatinas, las cuales con efectivas en la prevención primaria del ACV, también ha probado ser efectivo para la prevención secundaria luego del ACV o AIT. Un análisis de un subgrupo de pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular del Heart Protection Study, con un nivel inicial de colesterol de al menos 135 mg/dL mostró que la simvastatina  (en dosis de 40 mg/día), comparada con el placebo, dio como resultado un 20% de reducción del riesgo de todos los puntos finales vasculares y un 25% de reducción del riesgo de ACV.

En el estudio Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL), un trabajo controlado con placebo de pacientes con AIT o ACV reciente y un nivel de colesterol-LDL basal de 100-190 mg/dL, los pacientes asignados al azar para recibir atorvastatin (en dosis de 80 mg/día) tuvieron una reducción importante de los riesgo de ACV y de todos los cuadros cardiovasculares (reducción de riesgo absoluta: 2,2 puntos porcentuales y 3,5 puntos porcentuales, respectivamente, durante un período de 5 años).

 

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