Uno de los principales objetivos en el tratamiento de glaucoma de ángulo abierto es detectar la progresión del defecto del campo visual lo antes posible y de la forma más confiable. Los métodos que existen para realizar dicha evaluación son materia permanente de discusión.
Existen 301 métodos diferentes publicados en 412 artículos. En la mayoría de los estudios se utiliza el analizador de campo Humphrey (HFA), por lo que el presente estudio concentró su análisis en métodos para el HFA, los cuales a su vez pueden ser cualitativos y cuantitativos. En 8% de los estudios se utilizó el método cualitativo y en 92% el cuantitativo, es decir utilizando unidades numéricas para definir la progresión. Sin embargo aún este tipo de método no logre cuantificar el grado o porcentaje de progresión, dato necesario para tomar decisiones en cuanto al tratamiento de cada paciente.
La meta final del tratamiento de glaucoma es evitar la pérdida de calidad de vida. A pesar de que dicho objetivo es la razón principal por la que se debe controlar la progresión, en la práctica no se logra frecuentemente. Futuros estudios deberán tratar esta cuestión incluyendo métodos que cuantifiquen el grado de progresión. Lo que sabemos es que el grado de pérdida del campo visual está íntimamente ligado a la calidad de vida.
No existe un único método para evaluar la progresión del campo visual, uno que indique los cambios anatómicos y funcionales que provocan la progresión. Aunque muchos artículos estudian los diversos métodos existentes, ninguno realiza una selección del mejor método.
Al comparar las investigaciones se observa que varía mucho la exactitud de las mediciones en las distintas investigaciones. No hay un método que sea superior a los demás, aunque algunos tienen menor cociente de probabilidad de diagnóstico, estos no logran distinguir entre pacientes con y sin progresión.
Un estudio (AGIS) utilizó como método otro parámetro de progresión de la patología, la excavación del disco óptico. En vez de comparar los resultados de distintos métodos para evaluar la progresión de pérdida de campo visual, los resultados pueden compararse con otros parámetros de la progresión como, por ejemplo, los cambios en la cabeza del nervio óptico.
¿Cómo se puede predecir la pérdida futura de campo visual? Varios métodos tienen una alta “sustentabilidad”. Una manera de investigar la progresión es utilizar resultados después de cierta cantidad de años de seguimiento para predecir los resultados a futuro utilizando como referencia la misma línea de base.
En total, 20 métodos han sido investigados con relación a la presión intraocular media. 65% de los métodos encontraron una relación positiva entre la PIO media y la progresión del campo visual glaucomatoso. La PIO es un factor de pronóstico sólido en glaucoma, en el que se basa el tratamiento.
Otra cuestión es la reproductibilidad de dichos métodos. Hasta ahora no se ha investigado este tema para evaluar la progresión de la pérdida de campo visual. Sin embargo, 21 artículos estudiaron la reproductibilidad de las mediciones del HFA. Llegando en general a la conclusión de que los valores de desviación media son los que tienen mayor reproductibilidad.
Observamos que de todos los métodos investigados hay 48 con validez comprobada. Algunos métodos son mejores para distinguir entre pacientes con y sin progresión. Hay doce métodos avalados por su validez comprobada, pero que difieren en sensibilidad, especificidad y valor de predicción.
Las pruebas actuales no son perfectas, pero sirven para validar unos pocos métodos. Como ya existen muchos métodos, deberíamos dejar de desarrollar nuevos métodos para evaluar la progresión del campo visual. La cuestión principal es determinar si existe un método para controlar a los pacientes que sea mejor que otros para evitar la pérdida de calidad de vida. Los métodos que cuantifican el grado de progresión del campo visual parecieran ser los más adecuados para tomar decisiones con respecto al tratamiento de cada paciente, ya que pueden calcular el riesgo individual de discapacidad visual en la vida del paciente. Esto debería investigarse mediante estudios con largos períodos de seguimiento. De no ser posible, se debería investigar otras formas de validación, como la capacidad de los métodos de predecir la futura pérdida de campo visual o la relación entre los resultados y la progresión estructural o los factores de pronóstico.
Conclusiones:
Los profesionales deberán optar entre los principales métodos de acuerdo a la finalidad que persigan al evaluar la progresión.
Los métodos que cuantifican el grado de pérdida de campo visual, parecieran ser los más adecuados para orientar las decisiones médicas de cada paciente.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.
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