Guía para ayudar a los médicos a defender la vacunación | 29 JUN 17

¿Cómo responder a las campañas antivacunas?

Conceptos erróneos e información que puede ser útil a los clínicos en la lucha contra la propaganda antivacunas. Refutaciones con argumentos basados en la evidencia científica
Autor/a: Dres. Gregory A. Poland, Robert M. Jacobson Galaxy. Human Immunology 2012. Ap 12, doi: 10.1016

Introducción

Las vacunas han sido un milagro de la ciencia moderna que han salvado millones de vidas, erradicado una enfermedad (la viruela), controlado muchas enfermedades infecciosas y mejorado nuestra calidad de vida. En la actualidad, las enfermedades prevenibles por la vacunación se producen mucho menos en los países desarrollados que antes de la introducción de las vacunas. A pesar de esto, el uso rutinario de las vacunas se ve amenazado por un espectro de miedos, desinformación y propaganda antivacunación.

A pesar de que en el último siglo el uso rutinario de las vacunas ha logrado una notable disminución de la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles y de epidemias, la sospecha generalizada, la desconfianza y el sentimiento antivacunas se encuentran en niveles sorprendentemente elevados, tanto en Estados Unidos como en Europa Occidental e incluso n países en desarrollo como África, India y otros. Aunque a menudo desde su aparición las vacunas suscitan temores y sentimientos antivacunas, la disminución de la aceptación de las vacunas podría tener actualmente consecuencias más graves que en cualquier otro momento en el pasado.

Los efectos del rechazo actual a la vacuna están exacerbados por el mayor riesgo de exposición debido en gran parte a la globalización de los viajes, un hecho sin precedentes en la historia de la humanidad; la falta de inmunidad contra las infecciones subclínicas provocadas por virus o bacterias salvajes o que causan enfermedades epidémicas (como el sarampión, las paperas, la rubéola y la tos ferina), producto de las inmunizaciones, y el aumento del número de individuos con mayor susceptibilidad a estas enfermedades (ancianos, personas inmunodeprimidas), y en situaciones de hacinamiento (escuelas, campos de entrenamiento deportivos y eventos musicales, aviones, centros comerciales cerrados, etc.).

En conjunto, estos factores se traducen en un aumento de los riesgos de epidemias prevenibles mediante la vacunación, como lo muestran los recientes brotes de sarampión, tos ferina, varicela y otras enfermedades, tanto en Estados Unidos como en Europa y otros lugares.

¿Por qué, a pesar de décadas de datos que demuestran la seguridad y eficacia de las vacunas, existe el concepto antivacunas y el miedo a la inmunización?

“Nosotros reconocemos que existe un sentimiento, por temor o real (pero raro) en contra de las vacunas de aquellos que tienen valores diferentes o conflictivos, o que tienen poca o ninguna información, o para quienes la vacunación es un problema (los que no comprenden en profundidad la probabilidad o el método estadístico), los negadores (los que simplemente se niegan a creer en los datos), las personas con estilos de cognición de poca complejidad, (suposiciones simplistas aceptadas sin mucha crítica, como aquellos con pensamientos conspirativos, o cuya información proviene de la aceptación sin crítica de los informes dados por celebridades y otros a través de los medios de comunicación) y, finalmente, de aquellos para quienes el movimiento antivacunas representa una "causa vital”, porque a menudo ellos o algún otro saben de alguien que ha sufrido lesiones causadas por vacunas, reales o derivadas del temor.

Independientemente de las motivaciones que están detrás de estos temores y del sentimiento antivacunas, las cuestiones pertinentes a las vacunas son evidentes y por eso son el objetivo de este artículo.” Los autores creen que los médicos deberían ser conscientes de estas cuestiones y poder educar al público para hacer frente a estas preocupaciones, temores y conceptos erróneos. Ellos esperan que esta información los ayude a tratar con las personas todo el espectro de preocupaciones, y al mismo tiempo expresan que muchos de sus comentarios se centran específicamente en los conceptos que se encuentran en un extremo del espectro y que se etiquetan como "antivacunas".

Existe una brecha de comunicación enorme entre los científicos o los médicos y los antivacunas. “Hemos comprobado (como así otros colegas) que las conversaciones con los antivacunas pertenecen a un mundo extraño ya que rechazan el método científico y la literatura revisada por sus pares. Teniendo en cuenta que muchas de las reivindicaciones de los antivacunas parecen tener una base inmunológica, es necesario que los médicos comprendan dichas reivindicaciones como así las referencias para poder refutar la evidencia de esas afirmaciones. Por lo tanto, dicen los autores, “con las disculpas a Douglas Adams, ofrecemos La guía del médico para la galaxia antivacunas".

Los autores reconocen que la experiencia y la historia nos convencen que tenemos poca esperanza de convertir a los verdaderos antivacunas en adoptantes de la vacunación. Sin embargo, los médicos pueden influir en los profesionales de la salud, los líderes políticos, los medios de comunicación, el público y, finalmente, en los pacientes y los padres de los niños, a tener en cuenta el método científico y la literatura revisada por los pares.

Es tranquilizador que la evidencia indica que más pacientes, y en el caso de los niños, sus padres—ya sea que sigan el Programa de Vacunación Recomendado o no—están tratando de sopesar los beneficios y los riesgos para sus niños, en un esfuerzo por hacer lo mejor para sus hijos. Una encuesta reciente muestra que más del 80% de los padres informan que los prestadores de salud se encuentran entre sus tres principales fuentes de información sobre las vacunas. La adecuada información a los pacientes y en el momento oportuno les ayudará a adoptar decisiones fundamentadas, y tal vez evitar la influencia indebida de los antivacunas.


Historia del movimiento antivacunas

"Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia"

Los antivacunas han existido desde que se comenzaron a usar las vacunas. Edward Jenner y Louis Pasteur enfrentaron una feroz oposición a sus vacunas contra la viruela y la rabia, respectivamente, como les sucedió a los defensores de la variolización (infección controlada deliberada con el virus de la viruela) que los precedieron. En Gran Bretaña, en la década de 1850, existía una liga antivacunas formada para oponerse a la vacunación antivariólica obligatoria, y en las décadas siguientes también hubo grupos organizados similares en toda Europa y Estados Unidos, y de hecho, hay marcadas similitudes entre los antivacunas del siglo XIX y los de hoy. Ejemplos de argumentos compartidos a través de los siglos son las ideas de que las vacunas son por sí mismas una amenaza para la vida, tienen componentes altamente tóxicos, y no imparten una inmunidad duradera, a diferencia de las mismas enfermedades contra las cuales están diseñadas. Por lo tanto, se debe entender que la oposición comenzó con las primeras vacunas y se espera que continúe, incluso ante la abrumadora evidencia científica de lo contrario, acumulada hasta la fecha.

A diferencia del siglo XIX, ningún individuo o grupo actual se autodenomina "antivacunas". En cambio, los grupos toman nombres como La Generación de Rescate, Investigación Global, Madres Contra el Mercurio, Mentes Seguras, Padres Informados, National Vaccine Information Center (Centro Nacional del Información sobre Vacunas), Liberación de las Vacunas y ChildHealthSecurityh (Seguridad de la Salud Infantil).

De hecho, algunos de los grupos más sectarios contra la vacunación dicen que apoyan la vacunación. Por ejemplo, el National Vaccine Information Center, en su sección de "Preguntas más frecuentes" dice que no es "antivacunas" y que "apoya la disponibilidad de las vacunas más seguras y tecnológicamente más avanzadas." Muchas organizaciones antivacunación adquieren nombres que indican que ellos son más un recurso de información que un grupo de acción política y asesoramiento (por ejemplo, National Vaccine Information Center, AskDrSears.com, VaccineInfo.net, y ChildHealthSafety).

En este artículo se utiliza el término "antivacunas" para describir específicamente a los que se oponen a las vacunas de una manera poco científica, y que, a través de sus actividades rechazan las vacunas y la vacunación y, por otra parte, niegan injustamente o menosprecian la literatura científica revisada, la evidencia disponible, el método científico e incluso, los motivos de quienes producen, proporcionan y recomiendan las vacunas.

Afirmaciones inmunológicas comunes falsas

Un argumento fundamental de los antivacunas es que las vacunas no son seguras, una idea apoyada por aquellos miembros del público que sienten que ellos o sus seres queridos fueron dañados por las vacunas. “Nos centramos en tres de sus afirmaciones sobre las causas más comunes del daño atribuido a la vacunación:

1) la sobrecarga antigénica

2) una tasa inaceptable de trastornos autoinmunes

3) menor seguridad que la inmunidad natural dada por las infecciones”.

“Como veremos,” acotan, “estas afirmaciones son falsas y hemos hecho una revisión clara e inequívoca en contra de ellas. Sin embargo, el ámbito de aplicación de los argumentos inmunológicos de los antivacunas va  más allá de los alcances de este artículo y no podemos hacer frente a todos ellos aquí. Cabe destacar, sin embargo, que su retórica ´inmunológica` se enfrenta los dominios de la inmunoterapia con alérgenos por lo que recomendamos la lectura del artículo de Jason Behrmann titulado El movimiento antivacunación y la resistencia a la inmunoterapia con alérgenos: Una guía para los alergólogos clínicos.”

Sobrecarga antigénica

Los médicos deben estar conscientes de que un lema recurrente entre los principales antivacunas es que los niños reciben demasiadas vacunas ("demasiadas vacunas” y “demasiado pronto") y que esto provoca una sobrecarga antigénica. Robert W."Dr. Bob" Sears escribe en su página web, "Espere hasta que su bebé fortalezca su sistema inmune antes de sobrecargarlo mucho más." El concepto de "sobrecarga antigénica" sostiene que los seres humanos (en particular los lactantes y los niños pequeños) son incapaces de responder con seguridad a la "gran cantidad " de antígenos impartidos por las vacunas.

Un ejemplo de cómo se ha extendido esta idea es que entre los 236 padres que solicitaron por lo menos una exención no-médica para la vacunación de sus hijos, en Wisconsin, EE.UU., el 64,9% respaldó el pedido diciendo que "me preocupa que el sistema inmunitario de los niños (sic) pueda ser debilitado por recibir demasiadas vacunas"; también es inquietante que entre los 727padres cuyos hijos recibieron todas las vacunas recomendadas, esa declaración fuera aprobada por el 33,7%.

El argumento antivacunación sugiere además que el calendario de las vacunas con respecto a los niños es "demasiado pronto" para el “sistema inmunológico inmaduro" de los bebés y los niños, quienes no son capaces de procesar los múltiples antígenos de las vacunas. El concepto es simple, atractivo y popular para informar científicamente a los padres desinformados.

Los antivacunas dicen que la sobrecarga antigénica provoca una “tormenta de citocinas" o "cascada inmune" que desencadena eventos adversos, aunque no existe evidencia científica que avale este concepto. Los autores distinguen estos efectos del fenómeno inmunológico muy real—pero raro—que las vacunas pueden provocar una alergia mediada por la IgE o una respuesta anafiláctica, a través de la estimulación antigénica, pero; ellos aclaran que la anafilaxia es rara y no está depende del todo del volumen de la exposición antigénica.

Si bien el "Dr. Bob" Sears no ha citado ningún dato que apoye este concepto de la sobrecarga antigénica, igual sigue propagando esta afirmación. En su libro de 2007 titulado "The Vaccine Book: Making the Right Decision for your childern” (Libro de la vacunación: Tomando la decisión correcta para su niño). Sears propone un programa alternativo de vacunas que elimina algunas y retarda otras, a menudo muchos años más de lo que actualmente recomienda el Advisory Committee on Immunization Practices, (Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización), la American Academy of Pediatrics y la American Academy of Family Physicians. El libro ha estado entre los 100 más vendidos de Amazons y ha-sido publicitado por varias celebridades de alto perfil como Oprah Winfrey, quien en el pasado lo hizo en su show televisivo y actualmente lo hace en su página web.

Cuatro importantes líneas de evidencia contradicen el concepto de sobrecarga antigénica.

En primer lugar, en el momento de su nacimiento, los bebés entran en contacto con numerosos microorganismos cuyos antígenos exceden de lejos la cantidad y variedad que contienen las vacunas.

En segundo lugar, los estudios sobre la eficacia y seguridad de las vacunas anteriores al otorgamiento de la licencia no han hallado pruebas de la existencia de una sobrecarga antigénica expresada en síntomas o signos de enfermedad.

Tercero, los estudios realizados luego del otorgamiento de la licencia decenas de miles de millones de niños que recibieron la vacuna tampoco hallaron evidencia de sobrecarga antigénica o sus consecuencias.

Cuarto, en realidad, los bebés y los niños reciben menos "exposición antigénica" hoy en día siguiendo el calendario de vacunación infantil de rutina que en el pasado. Por ejemplo, la vacuna contra la viruela utilizada en 1900 contenía aproximadamente 200 proteínas y el componente celular de la vacuna triple tétanos-difteria-pertusis usada en Estado Unidos hasta la década de 1990 contenía alrededor de 3.000 proteínas. Por el contrario, el programa actual de Estados Unidos para las 15 vacunas recomendadas desde el nacimiento hasta los 5 años no contiene más de 150 proteínas y polisacáridos.

Vacunas y autoinmunidad

Una segunda afirmación a menudo promovida por los antivacunas es que las vacunas pueden dar lugar a enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus tipo 1, la esclerosis múltiple y el síndrome de Guillain-Barré, a pesar de que múltiples estudios de alta calidad no han podido hallar pruebas sistemáticas de este tipo de asociaciones. Una revisión reciente del Institute of Medicine de más de 12.000 informes de prensa y realizada por un panel de expertos no halló pruebas del desarrollo de cualquiera de esas tres enfermedades autoinmunes como resultado de las vacunas.

Autoridades francesas de Salud Pública consideraron que había una asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B en los adolescentes y la esclerosis múltiple y esto dio como resultado que en 1998 se suspendiera el uso de esa vacuna en este subgrupo. A pesar de este temor, no se halló tal asociación  y la suspensión fue levantada, lo que constituyó una vergüenza para las autoridades francesas de Salud Pública, que habían prohibido la vacuna basadas en la presión y el temor del público y no en datos científicos. No se ha informado científicamente ninguna asociación entre la vacunación con el virus de la hepatitis B y una enfermedad autoinmune como la esclerosis múltiple.

Estudios similares no han hallado ninguna asociación entre la diabetes mellitus o la esclerosis múltiple y la vacunación. En general, la base teórica descrita para estos eventos autoinmunes se basa en la hipótesis de que un componente de la vacuna "imita" a una proteína humana o un componente celular (en su secuencia u homologando su conformación) y estimula la producción del anticuerpo contra dicho componente de la vacuna que se unirá también al análogo humano, produciendo daño y enfermedad (o autoinmunidad), ya sea por autoanticuerpos o por la presencia de células T reactivas a los antígenos propios. Dicho mecanismo de mimetismo molecular como causa de enfermedades autoinmunes relacionadas con las vacunas aún no ha sido demostrado en ninguna vacuna con licencia de EE.UU  o Europa.

Sin embargo, existen asociaciones temporales (no como la misma causalidad) entre la autoinmunidad y las vacunas, como la que existe posiblemente entre el síndrome de Guillain-Barré y la vacuna contra el virus de la gripe porcina en 1976, la púrpura trombocitopénica idiopática y la vacuna contra el sarampión-paperas-rubéola (MMR), la encefalomielitis diseminada aguda y las vacunas contra la rabia a base de tejido del sistema nervioso central del conejo y la miopericarditis y la vacuna contra la viruela. Los dos últimos trastornos también se asocian a la correspondiente infección por el virus de tipo salvaje y por lo tanto no es de extrañar que las consecuencias de la vacunación sean raras.

Los mecanismos de tales efectos no están claros y es el tema de los estudios actuales, que son diferentes en lo que respecta a cada vacuna, pero, si bien estos efectos existen (en el orden de un caso por millón de exceso de dosis administradas) son tan raros que es imposible seguir haciendo estudios profundos, debido a que el número de personas afectadas por las asociaciones es extremadamente bajo, a pesar de la administración de cientos de millones de vacunas. En un intento por solucionar este problema, teniendo en cuenta las dosis se ha abierto un nuevo campo de estudio titulado "adversomics".

Este campo tiene como objetivo utilizar las herramientas de los sistemas biológicos inmunogenéticos, los perfiles inmunes y bioinformáticos para descubrir los mecanismos comunes individuales que intervienen en los efectos secundarios de las vacunas. Sin embargo, incluso con estas nuevas técnicas, todavía es poco probable que los efectos secundarios raros puedan ser estudiados adecuadamente, debido a la cantidad extremadamente baja de casos disponibles para el estudio.

En teoría, un mecanismo posible parece ser el mimetismo molecular mediante el cual un antígeno de la vacuna podría provocar el desarrollo de un fenómeno autoinmune, tal como se propuso para la inducción de la artritis después de la administración de la vacuna contra la enfermedad de Lyme. Recientemente se ha discutido en detalle el mecanismo potencial para explicar de qué manera la vacuna de Lyme podría inducir la artritis, pero puede ser simplemente resumido en que no hay datos; incluso dos grandes estudios controlados que apoyan esas preocupaciones no han encontrado pruebas de que la vacuna de Lyme induzca la artritis. De hecho, el volumen y la diversidad de antígenos presentes en la infección "natural" avalan el concepto de que es más probable que las infecciones den lugar a fenómenos de autoinmunidad que las vacunas, lo que es fácil observar clínicamente con la infección por el virus de la influenza causante del síndrome de Guillain-Barré. Por lo tanto, este es el caso en que las infecciones tienen más probabilidad de inducir enfermedades autoinmunes—más que las vacunas que protegen contra esas infecciones.

Por otra parte, la vacunación provocaría otras consecuencias inmunológicas si las vacunas pudieran de alguna manera provocar autoinmunidad, como la presencia de células T y B reactivas contra sí mismas, la autopresentación de antígenos por moléculas HLA en cantidades suficientes para desencadenar reacciones inmunológicas contra los antígenos propios, incluidas cantidades suficientes para activar células T y B autorreactivas, y otras Una vez que los anticuerpos se han unido los antígenos pueden unirse a los receptores Fc e inducir la activación de los sistemas del complemento.

Cualquiera de estos procesos puede provocar la activación de las células inflamatorias y la producción de mediadores proinflamatorios, y es de suponer que conduce a la producción de desórdenes autoinmunes. Hasta la fecha, no hay evidencia que apoye la idea de que las vacunas actualmente autorizadas puedan provocar estas consecuencias. Otras preocupaciones planteadas se refieren a los nuevos adyuvantes de las vacunas, los que podrían provocar todos o algunos de los fenómenos antes mencionados. Si bien es posible, a ninguno de los coadyuvantes de vacunas  autorizados actualmente en EE.UU. o Europa se los ha hallado causantes de enfermedad autoinmune, y se necesitan más datos adicionales, ya que hay nuevos adyuvantes de vacunas en desarrollo.

 

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