Infecciones en prematuros | 07 MAY 12

Bacteriemia y meningitis por S. Aureus en lactantes prematuros

Análisis de morbimortalidad por S.Aureus sensible y resistente en lactantes prematuros.
Autor/a: Dres. Andi L. Shane, Nellie I. Hansen, Barbara J. Stoll, Edward F. Bell, Pablo J. Sánchez, Seetha Shankaran, Abbot R. Laptook, Abhik Das, Michele C. Walsh, Ellen C. Hale, Nancy S. Newman. Pediatrics 2012; 129; e914

El contacto con fuentes ambientales y la colonización endógena con Staphylococcus aureus (SA) puede resultar en infecciones potencialmente mortales. Entre los recién nacidos prematuros, las infecciones invasivas por estafilococos resultan en sustancial morbilidad y mortalidad. Los lactantes con muy bajo peso de nacimiento (MBPN) tienen un mayor riesgo de infección debido a la exposición a patógenos nosocomiales durante las hospitalizaciones prolongadas. La mayoría de las publicaciones destacando la epidemiología de las infecciones con Staphylococcus Aureus meticilino resistentes (SAMR) y Staphylococcus Aureus meticilino sensibles (SAMS) entre los recién nacidos con  MBPN han descripto grupos de infecciones atribuidas a brotes nosocomiales.

Hay una percepción entre los médicos y los responsables políticos de que una enfermedad de mayor severidad resulta de las infecciones por SAMR en comparación con el SAMS. Como resultado, las políticas de control de infección en varios centros determinan la detección y aislamiento para los individuos colonizados o infectados con SAMR pero no para los colonizados o infectados con SAMS. Los autores plantearon la hipótesis que entre los niños con MBPN hospitalizados en los centros académicos de la Red de Investigación Neonatal (RIN) del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (INSIDH) Eunice Kennedy Shriver, la morbilidad y la mortalidad entre aquellos con bacteriemia y/o meningitis (B/M) sería similar para los infectados con SAMR y SAMS.

Métodos

Población y resultados clínicos
Se estudiaron lactantes de MBPN (peso de nacimiento 401-1500 g [PN]) nacidos entre el 1 de enero del 2006, y el 31 de diciembre de 2008, que fueron atendidos en uno de los 20 centros participantes de la RNI del INSIDH e incluidos en un registro de lactantes con MBPN mantenido por la RIN. Se limitó este análisis a los recién nacidos que vivieron > 3 días, una cohorte sobreviviendo un tiempo suficientemente largo como para desarrollar B/M de aparición tardía comprobada por cultivo. Las infecciones se definieron por el aislamiento de un organismo bacteriano o fúngico a partir de cultivos de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenidos ≤ 72 horas (inicio temprano) o >.72 horas (inicio tardío) después del nacimiento y con tratamiento antimicrobiano de ≥ 5 días, o fallecimiento a < 5 días de la intención de tratar. Todos los niños con MBPN nacidos entre 2006 -2007 que fueron ingresados a los centros de la RIN antes de los 14 días de vida (nacidos dentro y fuera de la instituciones participantes) fueron elegibles para el registro. La elegibilidad se limitó en enero de 2008 a los niños nacidos en las instituciones participantes con PN entre  401-1000 g o edad gestacional (EG) de 22 a 28 semanas completas o lactantes inscriptos en otro estudio de la RIN para centrarse en los lactantes prematuros más vulnerables.

Personal capacitado en investigación recolectó prospectivamente los datos maternos y del lactante desde el nacimiento hasta el alta hospitalaria, fallecimiento, o los 120 días. La información neonatal incluyó PN, EG, sexo, raza, etnia, tipo de parto, estado final (alta o fallecimiento), y causa de muerte, si era aplicable. Las morbilidades neonatales incluyeron: síndrome de distréss respiratorio (SDR), ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizante (ECN), hemorragia intraventricular (HIV), leucomalacia periventricular (LPV), retinopatía del prematuro (ROP), y displasia broncopulmonar (DBP). Cada uno de los centros de estudio de la RIN participantes fue interrogado acerca del screening de vigilancia para SAMR y las prácticas de control de infecciones relacionadas con el SA en sus unidades de neonatología durante el período de estudio.

Se utilizaron los registros de crecimiento para clasificar a los lactantes como pequeños para la EG (PEG) al nacer, definidos por un PN < percentil 10 para el sexo y la EG. Se consideró que los recién nacidos tenían SDR si requirieron oxígeno o presión positiva de soporte > 6 de horas dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento. Se realizó diagnóstico de ECN en base a los criterios de Bell modificados (estadio IIA o superior). El grado de HIV se definió en base a los hallazgos más severos en una ecografía craneal obtenida dentro de los 28 días del nacimiento utilizando los criterios de Papile; los grados 3 y 4 fueron considerados graves. La LPV se determinó por ecografía craneal obtenida dentro de los primeros 28 días después del nacimiento o en un estudio de imagen realizado después de los 28 días y más cercano a las 36 semanas de "edad postmenstrual” (EPM). La ROP se definió para los niños hospitalizados a los 28 días de vida que se sometieron a un examen oftalmológico. La DBP se definió como la necesidad de oxígeno suplementario a las 36 semanas de EPM y no se definió para los niños que murieron antes de las 36 semanas de EPM.

La participación en el registro de MBPN fue aprobada por los comités de revisión institucional de cada uno de los centros participantes. Se obtuvo consentimiento informado de los participantes en 3 centros; los comités de revisión institucional concedieron la renuncia de consentimiento en los otros centros.

Análisis estadístico
Las tasas de infección se expresaron como la proporción de lactantes infectados durante su hospitalización al nacimiento y como el número de lactantes infectados por 1000 días de hospitalización. La significancia estadística para las comparaciones no ajustadas se determinó por la prueba exacta de Fisher o test de x2 para variables categóricas y la prueba de Kruskal-Wallis para las variables continuas. Se utilizaron las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier para estimar la mediana de duración de la estadía hospitalaria (tiempo desde el nacimiento hasta el alta con las muertes tratadas como observaciones censuradas) con determinación de la significación estadística entre los grupos mediante prueba de rango logarítmico.

Se examinaron los factores de riesgo basales para SAMR y para SAMS entre todos los lactantes mediante el uso de regresión de Poisson. Los modelos separados se ajustaron a cada resultado binario. Los factores de riesgo para SAMR también se examinaron en el subgrupo de niños con B/M por SA. Debido al pequeño número casos de SAMR y SAMS en algunos centros, el centro de estudio no pudo ser incluido como un efecto fijo y se trató por lo tanto como un efecto aleatorio en estos modelos. Los modelos de regresión de Poisson con estimadores de varianza sólida y los efectos fijos sólo se utilizaron para examinar el riesgo de morbilidad y mortalidad de los niños con SAMR en comparación con los niños con SAMS. Los modelos que examinaron los resultados de los niños con SA se basaron en los datos de todos los lactantes e incluyeron un indicador de grupo de infección (B/M SAMR, B/M SAMS, B/M, no B/M), que permitió la estimación de los riesgos relativos (RRs) que compararon los recién nacidos con SAMR y SAMS. Los RRs de morbilidad se ajustaron por EG, sexo masculino, raza /origen étnico, y centro de estudio. Los RRs ajustados, los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y las pruebas F, de puntuación, o de Wald x2 se reportaron en base a los parámetros y las estimaciones de varianza de cada modelo.

Resultados

Población de estudio
Entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2008, 9407 lactantes con PN entre 401 y 1500 g nacieron y/o fueron admitidos en uno de los 20 centros de estudio de la RIN. De éstos, 730 (8%) murieron dentro de las 12 horas después del nacimiento y 228 (2%) fallecieron entre 12 horas y 3 días después del nacimiento; no se reportó B/M debido a SA en estos niños. Después de excluir los 958 lactantes que murieron en los primeros tres días y 5 lactantes con información de infección incompleta, se incluyeron 8444 niños en el análisis. La mediana de hospitalización fue en general de 68 días (percentilos 25-75: 46-97). Durante la estadía hospitalaria, 2195 lactantes (26%) tuvieron B/M debido a cualquier patógeno. La mayoría, 2052 (el 24% de todos los recién nacidos), tuvo infecciones de inicio tardío por sí solas, 103 (1,2%) tuvieron infecciones de inicio temprano por sí solas, y 40 (0,5%) tuvieron ambas. La mayoría de los lactantes con B/M eran de menor EG y fueron hospitalizados durante más tiempo que aquellos sin infecciones (mediana de 101 días vs. 60 días, P < 0.001).

Tasa de B/M por SA
Se diagnosticó B/M debido a SA en 316 (3,7%) niños. De estos, 173 niños tuvieron 1 o más episodios de B/M debido a SA (97% tenían un episodio) y ningún episodio de B/M debido a otros patógenos, y 143 tuvieron B/M atribuible tanto a SA como a patógenos no-SA  (múltiples episodios y/o al menos 1 episodio polimicrobiano involucrando al SA y a patógenos no-SA). Uno de los centros que participó en la RIN por sólo 3 meses del período de estudio no informó niños con SA. Las tasas de SA variaron del 0,8% al 8,9% a través de los otros centros, P < 0.001. De los infectados con B/M por SA, 311 (98%) tuvieron solo B/M tardía por SA, 4 (1%) tuvieron B/M de inicio temprano por SA solamente, y un niño tuvo tanto B/M de inicio temprano como  tardío por SA. El SA se aisló de la sangre de 5 lactantes con infecciones de inicio temprano, de sangre solamente para 301 con infecciones de aparición tardía, de la sangre y LCR para 8, y del LCR solo para 3 infecciones de aparición tardía.

Tasas de B/M por SAMR y SAMS
Ochenta y ocho niños tuvieron B/M por SAMR, que representa el 1% de todos los recién nacidos o una tasa de 0,15 lactantes infectados por cada 1000 días de hospitalización y el 28% de aquellos con SA; 228 niños tuvieron B/M por SAMS, un 2,7% de todos los niños o una tasa de 0,38 infectados por cada 1.000 días de hospitalización. Ningún recién nacido tuvo ambas infecciones por SAMR y SAMS. No se reportaron niños con SAMR desde 8 centros con infecciones por SA. Los restantes 11 centros con infecciones por SA  reportaron la presencia de SAMR entre el 0,1% al 3,8% de todos los niños en su centro (P < 0.001) o el 3,8% al 69% de los niños con SA.

Riesgo de B/M por SAMR y SAMS
El riesgo de B/M ya sea debido a SAMR o SAMS aumentó con la disminución del PN y la EG, P < 0.001. Entre todos los niños que sobrevivieron > 3 días, los lactantes nacidos a < 25 semanas de EG tuvieron un riesgo 5 veces mayor de tener cualquier tipo de B/M en comparación con los niños nacidos con ≥ 29 semanas de EG (RR ajustado para SAMR: 5.60, IC 95%: 2,80 - 11,18; RR ajustado para SAMS: 6.24, IC 95%: 3.94 - 9,91). Los niños nacidos entre las 25 y 28 semanas tuvieron un riesgo 3 veces mayor para cualquier infección. Después de considerar la variación entre centros en las tasas de SAMR, no se hallaron diferencias en el riesgo de B/M por SAMR para los niños con las otras características basales examinadas. Entre 8246 recién nacidos con información disponible, no se encontró asociación entre el tipo de antibiótico materno administrado dentro de las 72 horas previas al parto, incluyendo ampicilina, eritromicina, y penicilina, y el riesgo infantil de B/M por SAMR. Se observaron reducciones estadísticamente significativas en el riesgo de B/M por SAMS en los lactantes cuyas madres tenían corioamnionitis registrada en la historia clínica y en los recién nacidos cuyas madres recibieron antibióticos antes del parto. También se examinaron los potenciales factores de riesgo para SAMR en el subconjunto de 316 recién nacidos con B/M por SA. En este subgrupo no se hallaron diferencias en el riesgo de SAMR en comparación con SAMS según la EG y tampoco se detectaron por el sexo del niño, raza/etnia, estado de defecto congénito al nacimiento, y uso materno de esteroides o antibióticos (RR ajustado: 1,28, IC 95%: 0,76 - 2,16, P = 0.3), o corioamnionitis materna.

Características de los niños con SAMR y SAMS
Las medianas de PN y EG de los niños con B/M por SAMR y SAMS fueron similares. Una mayor proporción de los lactantes con SAMR eran de raza negra no hispana en comparación con los niños con SAMS (56% frente al 37%, P = 0,02). La raza/etnia de los niños difirió en los centros de estudio, con grandes números de lactantes afroamericanos en los 2 centros con mayores tasas de B/M por SAMR. En los 3 centros con mayor número de casos, las tasas de SAMR fueron similares entre los niños afro-americanos y blancos. Después de controlar por el centro de estudio, ya no se encontraron las diferencias de raza/etnia, P = 0,9, lo que indica que el centro y la raza/etnia se confunden en la cohorte. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los niños con SAMR y SAMS en otras características examinadas.

Un recién nacido con SAMR tuvo B/M de inicio temprano; los restantes 87 neonatos (99%) tuvieron B/M de inicio tardío. Se aisló SAMR a partir de sangre y LCR de 4 niños (5%), sólo de sangre en 82 niños (93%), y sólo de LCR en 2 lactantes (2%). De los 87 niños con B/M de inicio tardío, 76 (87%) tuvieron un solo episodio de B/M por SAMR, mientras que 11 (13%) tuvieron 2 episodios; ninguno tuvo más de 2. La mayoría de los niños con SAMS tuvo B/M de inicio tardío: 224 (98%) tuvieron solo inicio tardío, 3 (1%) tuvieron inicio temprano solamente, y un niño (1%) tuvo B/M por SAMS tanto temprana como tardía. El SAMR causó el primer episodio de B/M en 70 de los 88 recién nacidos (80%), y el SAMS causó la primera B/M en 193 de 228 lactantes (85%). La edad al momento de la primera B/M por SA fue similar en los 2 grupos, P = 0,7 (mediana de edad, percentilos 25-75, SAMR: 23 días, 11-46 días; SAMS: 21 días, 13-35 días).

 

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