Nuevas recomendaciones para la práctica clínica | 16 ABR 12

¿Cuándo hacer transfusiones de glóbulos rojos?

Las nuevas recomendaciones basadas en la calidad de la evidencia y en los beneficios y riesgos de las transfusiones emitidas por la American Association of Blood Banks.
Autor/a: Dres. Jeffrey L. Carson, Breanda J. Grossman Ann Intern Med E-431 March 26, 2012,

En los Estados Unidos se transfunden anualmente aproximadamente 15 millones de unidades de glóbulos rojos (GR) y unos 85 millones se transfunden cada año en todo el mundo. Aunque hay muchas razones diferentes posibles para las prácticas de transfusión de GR existentes en todo el mundo; una de ellas puede ser la limitada evidencia de alta calidad de los beneficios y riesgos de las transfusiones de GR.

Más comúnmente, para decidir cuándo transfundir, los médicos utilizan la concentración de hemoglobina. Sin embargo, la mayoría de las guías enfatizan que la transfusión debe basarse en los síntomas de la anemia y no solo en la concentración de hemoglobina. Los lineamientos previos han identificado a los pacientes con enfermedad arterial coronaria como un subgrupo importante que puede requerir un tratamiento diferente. La liberación de oxígeno de los GR al corazón es fundamental y puede estar reducida por la obstrucción de las arterias coronarias o la anemia. Los estudios en animales y seres humanos indican un mayor riesgo de muerte y complicaciones asociadas a la anemia en presencia de enfermedad arterial coronaria. Por lo tanto, existe preocupación por la falta de indicación de transfusión de GR para los pacientes con enfermedad cardiovascular isquémica.

Un manejo óptimo debe incluir la administración de suficientes GR para maximizar los resultados clínicos y evitar las transfusiones innecesarias que aumentan los costos y exponen a los pacientes a posibles riesgos infecciosos o no infecciosos. Debido a que no hay ninguna razón para transfundir GR a menos que mejore los resultados, es preferible una estrategia de transfusión liberal (el uso de umbrales de hemoglobina más elevados), siempre que la evidencia apoye su superioridad sobre una estrategia de transfusión restrictiva (uso de umbrales de hemoglobina inferiores).Por lo tanto, la transfusión restrictiva sería preferible si la evidencia confiable demuestra que no es inferior ni superior a la transfusión liberal.

Muchos estudios pequeños han abordado la cuestión de la utilización óptima de transfusiones de GR. Dos revisiones de la base de datos Cochrane, incluyendo una actualización de 2010, que incluyeron todos los ensayos publicados disponibles hasta agosto de 2009, han resumido los datos. Recientemente, otros 2 estudios han informado que hubo una expansión del 30% del número de pacientes incluidos en la base de pruebas de los ensayos de transfusión... Por lo tanto, es oportuno volver a examinar los datos y proporcionar orientación a la comunidad médica.

Métodos

Estas recomendaciones están basadas en una revisión sistemática de la literatura, de ensayos clínicos que evalúan los umbrales de transfusión. Se realizó una búsqueda a partir de 1950 hasta febrero de 2011 sin restricciones idiomáticas. Se examinó la proporción de pacientes que recibieron transfusiones de GR y el número de unidades de GR transfundidas con el fin de describir el efecto de las estrategias de transfusión restrictiva de GR. Para determinar las consecuencias clínicas de las estrategias restrictiva de transfusión se analizaron la mortalidad total, el infarto de miocardio no fatal, los eventos cardiacos, el edema pulmonar, el accidente cerebrovascular, la tromboembolia, la insuficiencia renal, la infección, la hemorragia, la confusión mental, la recuperación funcional y la duración de la estancia hospitalaria.

Recomendaciones clínicas

Pregunta 1

Para transfundir GR a los pacientes hospitalizados, hemodinámicamente estables, ¿hay que tener en cuenta la concentración de hemoglobina?

Recomendaciones

La AABB recomienda adoptar una estrategia restrictiva de transfusión. En los pacientes adultos y pediátricos internados en unidades de terapia intensiva (UTI), la transfusión debe ser considerada ante concentraciones de hemoglobina ≤7 g/dL. En los pacientes en período postoperatorio, la transfusión debe ser considerada ante una concentración de hemoglobina ≤8 g/dl, o de síntomas (precordialgia, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva). Calidad de la evidencia: elevada, fuerza de la recomendación: fuerte.

Justificación de la recomendación

Esta recomendación se basa en la evidencia de que la transfusión restrictiva es segura y se asocia con menor uso de sangre. Aunque los desencadenantes de la transfusión difieren entre los ensayos, no hay resultados a favor de la estrategia liberal, de hecho, los 3 ensayos más grandes demostraron de manera concluyente la falta de beneficio de la transfusión liberal. Por lo tanto, es poco probable que se haya perdido un efecto beneficioso de la transfusión liberal. La elección que hicieron los autores de los factores desencadenantes de la hemoglobina específicos se basa en los resultados de ensayos individuales. La recomendación de 7 g/dl para los pacientes adultos y pediátricos internados en UTI se basa en los ensayos TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care) y TRIPICU (Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units), en los que para el grupo de transfusión restrictiva se utilizó el nivel de hemoglobina de 7 g/dL. La recomendación de 8 g/dL  de hemoglobina o la presencia de síntomas en los pacientes postoperatorios se basa en los resultados del estudio FOCUS (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair). La estrategia restrictiva en este ensayo permite la transfusión ante concentraciones postoperatorias de hemoglobina <8g/dL o si el paciente tuviera síntomas definidos como precordialgia sospechosa de ser de origen cardiaco, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. El panel cree que estas recomendaciones probablemente podrían aplicarse a la mayoría de los pacientes postquirúrgicos y con enfermedades médicas, excepto aquellos con síndrome coronario agudo. También se recomienda la transfusión restrictiva a los pacientes que reciben predepósito autólogo de GR.

Todavía no se ha evaluado en forma directa si tanto los pacientes quirúrgicos como médicos no internados en UTI podrían tolerar concentraciones de hemoglobina de 7 g/dL como lo hacen los pacientes de UTI. Por otra parte, estas recomendaciones no se refieren a las transfusiones preoperatorias porque esta decisión también debe tener en cuenta la pérdida de sangre esperada asociada al procedimiento quirúrgico.

Pregunta 2

En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables con enfermedad cardiovascular preexistente, ¿cuál es la concentración de hemoglobina a tener en cuenta parra tomar la decisión de transfundir GR?

Recomendaciones

La AABB sugiere adoptar una estrategia restrictiva de transfusión, la cual debe ser considerada ante una concentración de hemoglobina ≤8 g/dl, o en presencia de síntomas (precordialgia, hipotensión ortostática o taquicardia que no responde a la reanimación con líquidos, o insuficiencia cardíaca congestiva). Calidad de la evidencia: moderada; fuerza de la recomendación: débil.

Justificación de las recomendaciones

El panel recomienda que los médicos deberían considerar la posibilidad de transfusión cuando la concentración de hemoglobina sea <8 g/dL o cuando hay síntomas, porque se comprobó que la mortalidad general no se vio afectada y se utilizó menor número de transfusiones de GR con reducción de costos y riesgos de efectos adversos de la transfusión. Sin embargo, hubo cierta duda sobre el riesgo de infarto de miocardio perioperatorio asociado a la estrategia restrictiva de transfusión. Hubo una heterogeneidad moderada entre los resultados de los 2 ensayos más importantes, los que no fueron lo suficientemente grandes como para definir con precisión los riesgos y los beneficios de la transfusión en este contexto.

Pregunta 3

En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables con síndrome coronario agudo, ¿hay que tener en cuenta la concentración de hemoglobina para transfundir GR?

Recomendaciones

La AABB no puede recomendar a favor o en contra de un umbral de transfusión liberal o restrictivo de GR. Se necesitan más investigaciones para determinar el umbral óptimo. Calidad de la evidencia: muy bajo; fuerza de la recomendación: incierto.

Justificación de la recomendación

Debido a la falta de datos clínicos de ensayos aleatorizados y controlados no se brindan recomendaciones sobre el umbral de hemoglobina adecuado para la transfusión de pacientes con síndrome coronario agudo. El panel reconoció la existencia de estudios de observación de pacientes con síndrome coronario agudo, pero, a causa de los factores de error no controlados se cree que la evidencia de este tipo de estudios es insuficiente para apoyar recomendaciones claras. El panel recomendó la realización de 1 o más ensayos clínicos para informar a los médicos cuándo deben ser transfundidos los pacientes con síndrome coronario agudo.

Pregunta 4

En los pacientes hospitalizados hemodinámicamente estables, ¿la transfusión debe guiarse por los síntomas en lugar de guiarse por la concentración de hemoglobina?

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022