Hiperparatiroidismo, hipercalcemia, densidad ósea. | 16 ABR 12

Diagnóstico y tratamiento del hiperparatiroidismo primario

En este artículo se examinan las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento del hiperparatiroidismo primario
Autor/a: Shelley Pallan , Dr. Mohammed Omair Rahman, Dra. Aliya A Khan BMJ 2012;344:e1013 doi: 10.1136/bmj.e1013

Introducción
El hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios. En general afecta a mayores de 50 años y a mujeres posmenopáusicas. La incidencia exacta de hiperparatiroidismo primario no se conoce, pero los datos actuales sugieren una prevalencia de 1-4/1000 en la población general. En las últimas décadas el diagnóstico fue más frecuente a partir de pruebas de pesquisa que a partir de los síntomas.

Regulación del calcio
Las cuatro glándulas paratiroideas están detrás de la tiroides. La hormona paratiroidea (HPT) segregada por las células principales regula la homeostasis del calcio. La disminución del calcio ionizado plasmático es detectada por el receptor sensor de calcio de las células principales, que aumenta la producción y secreción de HPT e incrementa así la reabsorción tubular renal de calcio y la resorción ósea mediada por los osteoclastos. La HPT también aumenta la conversión de la 25-hidroxivitamina D3 a 1,25-hidroxivitamina D3, que a su vez mejora la eficacia de la absorción de calcio por el intestino. El aumento de la calcemia disminuye la liberación de HPT para normalizar los valores del calcio plasmático.

Causas del hiperparatiroidismo primario

Tumores e hiperplasia
Alrededor del 85% de los casos son causados por un adenoma solitario de las células paratiroideas principales, secretor de HPT. En el 1-15% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario hay hiperplasia paratiroidea multiglandular. El cáncer paratiroideo es raro y se observa en menos del 1% de los casos. Pueden encontrarse adenomas ectópicos en el 16% de los casos-en el timo, el surco traqueoesofágico, el mediastino y la tiroides.

Trastornos familiares
El hiperparatiroidismo primario puede estar asociado con trastornos familiares infrecuentes, como los síndromes de neoplasia endocrinológica múltiple tipo 1 y tipo 2A familiar, el síndrome de hiperparatiroidismo con tumor maxilar, el hiperparatiroidismo neonatal grave y el hiperparatiroidismo aislado familiar. La hipercalcemia hipocalciúrica es una causa benigna, autosómica dominante, de hipercalcemia, que simula hiperparatiroidismo primario.

Exposición a fármacos y radiación
Los diuréticos tiacídicos y el litio pueden alterar la homeostasis del calcio. Las tiacidas a veces desenmascaran el hiperparatiroidismo primario subyacente porque reducen la excreción de calcio urinario y pueden producir hipercalcemia leve. El litio disminuye la sensibilidad del receptor sensor de calcio y desplaza el punto de ajuste de la curva de calcio-HPT a la derecha, por lo que es necesaria una concentración mayor de calcio para suprimir la liberación de HPT, lo que aumenta el calcio y la HPT plasmáticos. Por lo tanto, el litio también puede desenmascarar adenomas paratiroideos preexistentes o inducir hiperplasia paratiroidea con el empleo prolongado. Algunos estudios también sugieren que antecedentes de exposición a la radiación de cabeza y cuello pueden contribuir al hiperparatiroidismo primario.

Manifestaciones iniciales del hiperparatiroidismo primario

Los pacientes con hiperparatiroidismo primario pueden llegar a la consulta con síntomas de hipercalcemia o de exceso de HPT o estar asintomáticos y la hipercalcemia es un hallazgo incidental. Esta última forma es la más frecuente en la actualidad.

Hipercalcemia sintomática
Antes de la implementación de las pruebas de pesquisa en la década de 1970 la mayoría de los pacientes llegaban a la consulta con hiperparatiroidismo primario sintomático. Actualmente, sólo el 20-30% en el mundo occidental tiene signosintomatología de exceso de HPT en el momento del diagnóstico, no así en los países en desarrollo. Los pacientes sintomáticos pueden sufrir fracturas por fragilidad ósea o nefrolitiasis recidivante o ambas. Otras manifestaciones renales son nefrocalcinosis, poliuria e insuficiencia renal. Raras veces hay osteítis fibrosa quística. Los pacientes con hipercalcemia sintomática también sufren síntomas gastrointestinales: náuseas, úlcera péptica, constipación y pancreatitis. A veces padecen trastornos neuropsiquiátricos, como depresión, letargo y disminución de la función cognitiva y social. Estos síntomas dependen de la intensidad y de la velocidad de aumento de la calcemia. Cuando ésta es intensa pueden progresar a psicosis y coma. Trastornos reumáticos como la gota y la seudogota también se asocian a veces con el hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario grave también pueden sufrir hipertrofia ventricular, calcificación cardíaca, anomalías de conducción y acortamiento del intervalo QT.

Los pacientes con hipercalcemia grave (> 2,75 mmol/l) pueden llegar a la consulta con signos clínicos como disminución en el volumen líquido, debilidad muscular y alteración del estado mental.

Hipercalcemia asintomática
La mayoría de los pacientes en los países desarrollados actualmente se diagnostica a través de pruebas de pesquisa o durante la evaluación por disminución de la densidad ósea. Pueden acudir a la consulta por síntomas inespecíficos de hipercalcemia leve, tales como cansancio, depresión leve o malestar general.

Hiperparatiroidismo normocalcémico
Los pacientes que consultan por el hallazgo incidental de aumento de la HPT y calcemia normal se clasifican como hiperparatiroidismo normocalcémico. Estos pacientes quizás consulten para evaluación de su osteoporosis o por una fractura por fragilidad ósea y se descubre aumento de la HPT. Antes de confirmar este diagnóstico es esencial excluir la deficiencia de vitamina D y el deterioro renal, ya que éstos se suelen manifestar con aumento de la HPT y calcemia normal.

Evaluación clínica

Averiguar sobre antecedentes de fracturas por fragilidad ósea, cálculos renales e irradiación de cabeza y cuello. Es importante excluir otras causas de hipercalcemia, especialmente si no hay aumento de la HPT y descartar enfermedad granulomatosa oculta (infecciosa y no infecciosa), tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal e inmovilidad. Repasar los fármacos que recibe el paciente, tales como diuréticos tiacídicos, vitamina D, vitamina A, antiácidos absorbibles y litio.

En el examen físico, raras veces se pueden palpar los adenomas o carcinomas paratiroideos.

Estudios útiles
En el hiperparatiroidismo primario, la calcemia está aumentada y la HPT está aumentada o no suprimida. Alrededor del 45% del calcio plasmático está ligado a las proteínas, en especial a la albúmina y el calcio se debe corregir para la albúmina: calcio corregido = calcio medido + (40-albúmina medida) × 0,02 (el calcio se mide en mmol/l y la albúmina en g/l). En pacientes hipercalcémicos que tienen hipoalbuminemia por desnutrición o enfermedad crónica, la calcemia puede ser falsamente normal, pero la hipercalcemia se confirmará al corregir el calcio para la albúmina. El calcio ionizado también aumenta. La determinación del calcio ionizado en plasma también permite excluir la falsa hipercalcemia. El índice calcio urinario/ depuración de creatinina bajo contribuye a distinguir entre el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que también pueden tener HPT alta en presencia de hipercalcemia. En esta entidad, el índice calcio/depuración de creatinina es menor de 0,01 en el 80% de los pacientes, mientras que en el hiperparatiroidismo primario en general es mayor de 0,01. Se debe medir asimismo la 25-hidroxivitamina D3 porque pacientes con hiperparatiroidismo primario y deficiencia de vitamina D también pueden tener el índice calcio/depuración de creatinina bajo. Un índice persistentemente bajo tras la reposición de vitamina D permitirá distinguir entre ambas entidades. Si la concentración de HPT es baja, será necesario investigar causas de hipercalcemia no inducidas por la HPT a fin de excluir un tumor o enfermedad granulomatosa y los exámenes iniciales pueden incluir radiografía de tórax, mamografía, gammagrafía ósea, ecografía de abdomen y pelvis e inmunoelectroforesis. Otras causas de hipercalcemia no inducida por la HPT son la intoxicación por vitamina D, la insuficiencia suprarrenal, la tirotoxicosis, el mieloma múltiple, la sarcoidosis y la enfermedad de Paget, especialmente en los pacientes inmovilizados. El hiperparatiroidismo primario también puede existir simultáneamente con un tumor, que causar hipercalcemia a través de la liberación de péptido relacionado con la HPT, las citocinas o la 1,25 dihidroxivitamina D3.

Se debe evaluar la función renal porque la nefropatía crónica también puede generar aumento de la HPT y producir hiperparatiroidismo secundario. Determinar la densidad ósea es útil para evaluar si el paciente es apto para la cirugía paratiroidea.

 

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