Guías de consenso | 14 MAY 12

El manejo de psoriasis en placas

Los avances en las investigaciones en psoriasis continúan proporcionando nuevos enfoques que prometen mayor control de la psoriasis en placas.
Autor/a: Dres. Sylvia Hsu; Kim Alexander Papp; Mark G. Lebwohl; Jerry Bagel; Andrew Blauvelt; Jeffrey Crowley; Lawrence F. Eichenfield y col Arch Dermatol. 2012 Jan;148(1):95-102.

Las manifestaciones de la psoriasis cutánea tienen un amplio rango de presentaciones.  Las manifestaciones pueden ser severas y extensas con signos y síntomas que afectan severamente la calidad de vida del paciente.  La artritis psoriásica, que puede ser severa e incapacitante, está presente en varios pacientes.  Finalmente, la psoriasis se asocia con incremento del riesgo de comorbilidades serias, como enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico, que complica el manejo e incrementa el riesgo de muerte temprana. 

La inflamación ocasionada por las células T es responsable del crecimiento de queratinocitos y angiogénesis en la placa de psoriasis.  Varias de las terapias nuevas para la psoriasis se idearon para tener como target a las células T o a los mediadores inflamatorios.  Varias terapias tópicas y sistémicas y fototerapia actúan al menos en gran parte interfiriendo con ésta misma respuesta inmune.

Manejo de la psoriasis en placas moderada a severa

Las definiciones de psoriasis moderada y severa en la literatura son variadas y contradictorias.  La psoriasis moderada se distingue comúnmente de las formas leves de la enfermedad en base a los scores de 1 o más mediciones clínicas, como Indice de Severidad de la Psoriasis (PASI), porcentaje de superficie corporal afectada, y el Indice de Calidad de Vida. 

Para el propósito de éstas guías, se considera que los pacientes tienen psoriasis moderada a severa si no pueden lograr o no se espera que logren un control adecuado usando agentes tópicos, con suficiencia definida por la propia percepción de la enfermedad por el paciente.

- Seguridad, Eficacia y Tolerabilidad de varias opciones terapéuticas.

Para los pacientes con psoriasis moderada a severa, los agentes tópicos usados en psoriasis leve siguen siendo útiles como adyuvantes.

Debido a que se asume que la condición del paciente es intratable estrictamente son las terapias tópicas, no se discuten éstos agentes aunque se utilicen como régimenes combinados que incluyen terapias sistémicas o fototerapia.

El metotrexato y ciclosporina pueden ofrecer un control efectivo en muchos casos, pero su uso es limitado por su toxicidad.  El acitretin acarrea menos riesgo de efectos tóxicos órgano específicos, pero es teratogénico e inapropiado para muchas mujeres en edad fértil.  Estas drogas, tienen interacciones con otras drogas, que puede limitar su uso en ciertos pacientes (Tabla).

Los agentes biológicos usados para tratar psoriasis representan nuevos aportes a la caja de herramientas.  La seguridad de los biológicos incluye múltiples años con el uso pre y post marketing.  En el caso de los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), la seguridad se apoya en una larga historia de uso en otras indicaciones, como la artritis reumatoidea (RA) o artritis psoriásica.  Varios biológicos se han relacionado con eventos adversos específicos, pero ninguno se asocia con preocupaciones de seguridad comunes, como efectos tóxicos en un órgano observado con ciclosporina y metotrexato.

Por lo tanto, no hay razón clínica que apoye reservar a los biológicos para uso de segunda línea.  En muchos casos la seguridad de éstos agentes y su relativa buena tolerabilidad representan los factores que deciden su uso.  Puede usarse la monoterapia o régimenes combinados para lograr el aclaramiento completo o casi completo de la psoriasis.

- Terapias Orales.

El acitretín es el único retinoide antipsoriásico disponible para el uso sistémico en Estados Unidos y Canadá.  Los retinoides son teratogénicos, ocasionando severas limitaciones con el uso de acitretin en mujeres en edad fértil.  Los efectos adversos comunes incluyen sequedad mucocutánea y elevación de los niveles de triglicéridos.  El uso clínico del acitretin ha sido limitado por su lento inicio de acción y persistencia de placas de psoriasis residuales aún cuando se nota adelgazamiento de la placa.  La combinación de acitretin con calcipotriol tópico o terapia biológica o fototerapia puede incrementar los porcentajes de aclaramiento.  El acitretin es especialmente útil en piel severamente dañada por el sol, en la que puede suprimir las queratosis actínicas y neoplasias malignas invasoras.

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina usado como inmunomodulador en una variedad de indicaciones, incluyendo psoriasis.  Aunque puede ser efectivo a largo plazo, el uso contínuo de ciclosporina se asocia con efectos tóxicos renales acumulativos.  La ciclosporina puede causar hipertensión e hipertrigliceridemia.  El riesgo de carcinoma de células escamosas y carcinomas de células basales también se incrementa con la duración del uso de ciclosporina.  La ciclosporina debería reservarse para uso intermitente no mayor de 12 semanas como un agente de corto tratamiento para controlar un brote de psoriasis, luego ésta terapia se pasa a otra para mantenimiento a largo plazo.  Cuando se utiliza de ésta forma intermitente, un curso de tratamiento con ciclosporina puede inducir una disminución de más del 75% de la severidad de la psoriasis.

El metotrexato es un inhibidor de la biosíntesis de folatos y altera la replicación del ADN.  El metotrexato se usó originalmente para tratar psoriasis por sus propiedades citostáticas, pero se reconoce la acción antiinflamatoria por sus efectos en la expresión de genes en la célula T.  Algunos de éstos efectos se relacionan a la depleción de folatos.  Un estudio reciente en AR confirmó que el suplemento de folatos reduce significativamente la incidencia de efectos tóxicos en el hígado.  Sin reducir el efecto, el folato mejora la tolerabilidad del tracto gastrointestinal para el tratamiento con metotrexato.  Por lo que se recomienda el suplemento de folato en pacientes que reciben metotrexato.

Comparado con ciclosporina, el metotrexato tiene un efecto más modesto en la severidad de la psoriasis, pero es de valor porque puede usarse continuamente por varios años con efectos duraderos.  Con respecto a la seguridad del metotrexato es importante el efecto acumulado de toxicidad en el hígado, que demostró ser severo en casi un cuarto de los pacientes que reciben la droga por 1 a 11 años.  Los pacientes con comorbilidades como diabetes mellitus tienen un riesgo particularmente alto de fibrosis hepática y cirrosis.

Las guías tradicionalmente recomendaron las biopsias pretratamiento de rutina y biopsias subsecuentes cada vez que se llegue a una dosis acumulada de 1.5 g.  Sin embargo, las biopsias pretratamiento pueden no ser apropiadas en todos los casos.  Las guías más recientes de la Fundación Nacional de Psoriasis redujeron la necesidad de realizar biopsias hepáticas en pacientes sin factores de riesgo para fibrosis hepática, como obesidad o diabetes, a cada 3.5 o 4.0 g de dosis total acumulada.

El metotrexato es un abortivo y es teratogénico, por lo que se contraindica durante el embarazo.  Los hombres y mujeres deben usar anticoncepción mientras reciben la droga.  Los hombres deben continuar con anticoncepción por 3 meses y las mujeres por al menos 1 ciclo ovulatorio luego de discontinuar el tratamiento con metotrexato.

- Agentes biológicos.

Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) adalimumab, etanercept e infliximab comparten mecanismos de acción comunes lo que ocasiona precauciones en la seguridad.  Las precauciones de seguridad incluyen infecciones serias (sepsis, tuberculosis, e infecciones virales), condiciones autoinmunes (lupus y enfermedades desmielinizantes), y linfoma (tabla).  La causalidad es difícil de establecer en pacientes específicos que desarrollan éstas condiciones durante el tratamiento con inhibidores TNF.

La terapia con Etanercept se inicia en dosis de 50 mg 2 veces por semana, luego se reduce a 50 mg/semana luego de 12 semanas.  Esta dosis es suficiente para lograr un PASI 75 luego de 24 semanas en más de la mitad de los pacientes.  Sin embargo, se observaron porcentajes de mayor aclaramiento o de casi aclaramiento en pacientes que recibieron dosis constantes de 50 mg 2 veces por semana.  Para pacientes con respuesta inadecuada a las 24 semanas, debería considerarse una dosis de mantenimiento constante de 50 mg 2 veces por semana en vez de bajar la dosis.  Esta dosis no se asoció a ninguna preocupación de seguridad adicional.

El adalimumab ofrece un control efectivo de la psoriasis en placas.  Se administra en forma subcutánea en dosis de 40 mg cada 2 semanas comenzando 1 semana después de una dosis de carga de 80 mg.  Los beneficios clínicos con nivel de PASI de 75 o mayor se mantuvieron por al menos 1 año con terapia contínua. 

Comparado con metotrexato y placebo, el adalimumab presentó porcentajes altos de 75%, 90%, y 100% de mejoría del PASI y menor porcentaje de eventos adversos.

Infliximab ofrece una rápida y completa supresión de la psoriasis.  La droga se administra en 3 infusiones intravenosas (5 mg/kg) en un periodo de inducción de 6 semanas (a la semana 0, 2 y 6) seguida de infusiones cada 8 semanas. Cerca de la mitad de los pacientes tratados con infliximab experimentan una disminución de al menos el 90% en el score PASI a las 10 semanas.

El Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une la subunidad p40 de la interleuquina 12 (IL-12) e IL-23.  El Ustekinumab normaliza la IL-12 y la IL-23, media la activación celular previniendo la interacción de la IL-12 e IL-23 con los receptores de superficie celular.  La dosis recomendada de ustekinumab es 45 mg administrado subcutáneo a las semanas 0 y 4, luego cada 12 semanas para pacientes con peso menor de 100 kg.  Para paciente con peso mayor de 100 kg se recomienda 90 mg.  El ustekinumab es eficaz y está aprobado para su uso en psoriasis en placas moderada a severa.  Ensayos en fase 2 y 3 demostraron mejoría estadísticamente significativa de la psoriasis y seguridad de ustekinumab cuando la droga se compara con placebo. Se logró un PASI de 75 en el 67% al 81% de los pacientes con una respuesta prolongada al tratamiento.  La mejoría en psoriasis se observa rápidamente, con proporciones clínicamente mayores de pacientes que logran una respuesta PASI de al menos 50 a la semana 2. 

El ustekinumab también demostró resultados favorables al compararlos con etanercept en términos de eficacia y seguridad en otro ensayo fase 3.

Ustekinumab fue bien tolerado, aunque no hay datos de seguridad a largo plazo.  Basado en los datos de estudios recientes puede existir potencial de causar eventos adversos serios, pero no hay riesgo significativo de neoplasias malignas o infecciones.

El Alefacept es actualmente el único biológico aprobado para psoriasis que interacciona directamente con las proteínas de superficie de las células T.  Actúa en parte desencadenando la muerte de linfocitos T patógenos.  No hay evidencia que sugiera que Alefacept incrementa la incidencia de infecciones, cánceres u otros eventos adversos serios.  Sin embargo, puede deplecionar los linfocitos T CD4.  Se debe monitorear el recuento de CD4 y detener el tratamiento si disminuyen a menos de 250 u/l.  En el caso de disminución persistente de CD4, se debe suspender la terapia con alefacept.

Se pretende usar al alefacept para terapia intermitente.  Un curso de 12 semanas de alefacept permite el 50% a 75% de reducción del PASI en aproximadamente un cuarto de éstos pacientes, y ésta mejoría puede mantenerse en algunos pacientes por periodos más allá de 1 año.

Los cursos de tratamientos pueden repetirse 2 veces al año.  Aunque algunos pacientes se benefician con los cursos repetidos de alefacept, el número de dichos respondedores es difícil de estimar.  Alefacept conduce al aclaramiento total de los signos y síntomas de psoriasis en sólo una pequeña minoría de los pacientes.  Además, tiene un excelente perfil de seguridad cuando se monitorea el recuento de CD4.  Este biológico se utiliza frecuentemente en régimenes combinados, como UVB de banda angosta.

- Terapias de luz UV.

El UVB de banda angosta y PUVA causan una rápida depleción de poblaciones celulares implicadas en la patogénesis de la enfermedad, incluyendo linfocitos dérmicos y epidérmicos, macrófagos, células dendríticas.  Los efectos adversos agudos de la fototerapia pueden incluir eritema o ampollas.  Debido a que el PUVA y UVB poseen riesgo de carcinogénesis, debe evitarse la exposición acumulada a la luz UV.

El PUVA se refiere a una variedad de técnicas terapéuticas que usan 5-u 8 metoxipsoraleno para sensibilizar a las células a 320-400 nm de luz UV.  El psoraleno se puede administrar oral o tópico, por baños en una solución de psoraleno o pintando un compuesto en la piel afectada.

El psoraleno oral puede causar nauseas pero generalmente es bien tolerado, y en general el PUVA es altamente eficaz.  En pieles claras, el PUVA ocasiona envejecimiento cutáneo y pecas y se ha asociado con carcinoma de células escamosas y menos frecuentemente con carcinomas basocelulares. Este riesgo se correlaciona con la dosis acumulada del paciente, se incrementa en individuos con más de 200 tratamientos, y persiste por 15 años luego de haber discontinuado el PUVA.

Un estudio prospectivo en Estados Unidos identificó un riesgo adicional de melanoma con el incremento de dosis acumuladas de UV-A.  Sin embargo, en una cohorte Escandinava, no se pudo detectar ese efecto en el riesgo de melanoma.  En los pacientes con antecedentes de uso de PUVA y múltiples carcinomas escamosos puede ser inapropiado el tratamiento subsecuente con ciclosporina, que puede ocasionar la aparición de carcinomas de células escamosas y de basocelulares.

El UVB de banda angosta puede conducir al aclaramiento de la psoriasis.  El tratamiento de 3 veces por semana con UVB de banda angosta es tan efectivo como PUVA 2 veces por semana, mientras que UVB de banda angosta 2 veces por semana es menos probable que ocasione aclaramiento.  La seguridad a largo plazo de éste tratamiento es motivo de especulaciones.  Aunque todavía no se ha establecido si el UV-B es carcinogénico, estudios futuros pueden mostrar otra cosa.

Al adicionar acitretin con PUVA o UVB se puede reducir la exposición total a UV en forma significativa comparado con PUVA o UVB sólos.  El calcitriol y tazarotene tópico pueden combinarse con el tratamiento UV.  Ambos agentes usados en combinación con UVB de banda angosta pueden reducir significativamente la dosis UV necesaria para lograr aclaramiento.

El láser excimer emite radiación de 308 nm monocromática que tiene un efecto similar al UVB de banda angosta.  La principal ventaja de su uso es la restricción de exposición a la piel con psoriasis.  En un estudio multicéntrico de 80 pacientes, 72% lograron un 75% de reducción de su psoriasis en un promedio de 6.2 tratamientos.  Los únicos efectos adversos observados fueron eritema e hiperpigmentación transitoria.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022