Un problema cotidiano con más mitos que evidencias | 19 MAR 12

Lumbalgia inespecífica

Un problema de salud pública a nivel mundial. La constitución genética parece ser más importante que los factores mecánicos. En general se recomienda el autotratamiento, con apoyo adecuado. Se debe evitar la cirugía.
Autor/a: Dres. Federico Balagué, Anne F Mannion, Ferran Pellisé, Christine Cedraschi Lancet 2012; Vol 379: 482-91

Epidemiología y evolución natural

La lumbalgia inespecífica se define como dolor lumbar no atribuible a una patología específica (eg, infección, tumor, osteoporosis, fractura, deformidad estructural, trastorno inflamatorio, síndrome radicular o síndrome de la cola de caballo). Constituye un problema de salud importante en todo el mundo ya que la mayoría de las personas experimentará dolor lumbar en algún momento de su vida. Aunque hay muchos recursos sanitarios para la lumbalgia, pocas de las personas que sufren este problema recurren a la atención médica. Las mujeres y los pacientes con antecedentes de lumbalgia son más proclives a procurar atención médica, más por su incapacidad funcional que por la intensidad del dolor.

La prevalencia de lumbalgia durante toda la vida es hasta del 84% y las mejores estimaciones sugieren que la prevalencia de lumbalgia crónica es de alrededor del 23% y genera incapacidad en el 11-12% de la población.

Todos los grupos etarios pueden padecer lumbalgia, pero el impacto sobre la calidad de vida es menor en los adolescentes que en los adultos.

La mayoría de los pacientes con lumbalgia se recuperan razonablemente rápido y sólo en el 10-15% los síntomas se vuelven crónicos. Los resultados de grandes estudios epidemiológicos muestran que una de las principales características del dolor lumbar es su recidiva. La mayoría de los episodios de lumbalgia son autolimitados y no se asocian con enfermedades graves. El clínico debe poder distinguir a la pequeña proporción de pacientes con enfermedades de base específicas o dolor de las raíces nerviosas, de la amplia mayoría con lumbalgia mecánica inespecífica.

Patogenia y factores de riesgo para la lumbalgia inespecífica

"No se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia".

Los factores nociceptivos son importantes en el dolor agudo. Diversas estructuras vertebrales podrían originar el dolor según su inervación, pero la interpretación clínica de las anomalías es imposible sólo sobre la base de los datos anatómicos.

Si bien la lumbalgia inespecífica es, por definición, de causa desconocida, muchos factores pueden generar el dolor y afectar su evolución. Datos de estudios transversales de grandes muestras de población señalaron una asociación significativa entre la lumbalgia y la degeneración de los discos lumbares que se observa en los estudios por imágenes. No obstante, una revisión sistemática con metaanálisis llegó a la conclusión que, a nivel individual, no se podía determinar que ninguna de las lesiones identificadas por resonancia magnética (RM) fuera la causa de la lumbalgia, ya que estos hallazgos en la RM son muy frecuentes entre personas asintomáticas y no coinciden con la aparición de la lumbalgia.

Los datos de un estudio prospectivo de casos y controles sugieren la posible intervención del factor de necrosis tumoral (TNFα) en la lumbalgia. Durante 6 meses de observación, la proporción de pacientes con TNFα positivo fue significativamente mayor en el grupo con lumbalgia que en el grupo control.

Otras investigaciones experimentales sugieren que el factor de crecimiento nervioso extraído del núcleo pulposo con cambios degenerativos podría participar en la transmisión del dolor. Es necesario dilucidar las implicancias clínicas de estos datos.

Si bien siempre se creyó que los factores mecánicos son importantes como causa de lumbalgia, ocho revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que es improbable que la sedestación continua durante el trabajo, las posturas incómodas, estar de pie o caminar, mover o asistir a pacientes, empujar o tirar, agacharse o girar, levantar o llevar pesos, fueran causas de lumbalgia en las poblaciones de trabajadores estudiadas.

Los datos de un metaanálisis que incluyó estudios transversales y longitudinales mostraron que las personas con sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo de lumbalgia.

También se analizó la participación de factores genéticos. Estudios en gemelos muestran que tanto la lumbalgia como la degeneración de los discos intervertebrales pueden tener origen genético. Otros efectos genéticos participan en la percepción, la señalización y el procesamiento psicológico del dolor y en la inmunidad.

Un elemento que puede ocultar la importancia de algunos factores de riesgo es la relación no lineal con la lumbalgia que se demostró, por ejemplo, en el caso de la actividad física. En un estudio holandés de población se comunicó una curva en forma de U, con los hábitos de vida sedentarios y también con la actividad física intensa, ambas asociadas con aumento del riesgo de lumbalgia crónica.

Los trabajos publicados en general clasifican la lumbalgia en aguda, subaguda y crónica, según su duración (menos de 6 semanas, 6-12 semanas y más de 12 semanas). Esta distinción basada sólo sobre la duración de los síntomas quizás sea insuficiente. También se han propuesto grados para describir la combinación de la intensidad del dolor y la incapacidad.

El efecto global de la lumbalgia en lo que se refiere a la procura de atención médica y a la calidad de vida relacionada con la salud, es bajo. El dolor intenso o el dolor crónico se asocian con mayores tasas de desempleo, limitaciones funcionales relacionadas con el dolor, depresión, empleo de analgésicos opiáceos, visitas al médico y mayor autopercepción de mala salud. En el 10-15% de los pacientes, la lumbalgia aguda deviene crónica. La lumbalgia crónica es un gran desafío porque tiende a no mejorar con el tiempo y consume muchos recursos.

Prevención

 "...la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio".

La prevención primaria generalizada no es un objetivo realista en la lumbalgia, porque ésta es muy frecuente y el mayor factor de riesgo es la lumbalgia previa, con una alta proporción de adolescentes que ya han sufrido dolor lumbar.

Datos de revisiones sistemáticas de estudios sobre prevención señalan que la única intervención eficaz en la lumbalgia es el ejercicio. Otras intervenciones, tales como tratamiento del estrés, plantillas en el calzado, soportes para la espalda o educación postural, no son eficaces.

Las medidas preventivas son más aplicables para la prevención de las recidivas, es decir la prevención secundaria.

Reducción al mínimo del efecto de la lumbalgia

"El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia".

Las recomendaciones basadas en la evidencia son importantes para intentar reducir al mínimo las consecuencias de la lumbalgia. A pesar de esto el seguimiento de estas recomendaciones por los profesionales no es óptimo.

El empleo excesivo de tecnologías nuevas y caras con beneficios poco evidentes para el diagnóstico y el tratamiento intensificó el problema socioeconómico de la lumbalgia. Las indicaciones para la cirugía lumbar no están estandarizadas y por ello hay diferencias entre países y aún entre zonas de un mismo país en cuanto a la cantidad de cirugías. Asimismo, aumentaron los procedimientos de fusión vertebral complejos, con los costos y las complicaciones correspondientes.

Evaluación

Las recomendaciones para la evaluación clínica y el tratamiento de la lumbalgia no cambiaron demasiado durante la última década.

Se distingue entre los pacientes sin trastornos de la columna o con trastornos graves y aquellos con dolor de origen musculoesquelético mediante el triage diagnóstico, con la anamnesis y el examen físico, haciendo hincapié en los signos de alarma rojos. Estos son:

  • Pérdida de peso
  • Antecedentes de cáncer
  • Dolor nocturno
  • Edad > de 50 años
  • Traumatismo violento
  • Fiebre
  • Anestesia en silla de montar
  • Dificultad con la micción
  • Empleo incorrecto de fármacos intravenosos
  • Problemas neurológicos progresivos
  •  Empleo de corticoides sistémicos.

Una vez descartada la enfermedad grave, la siguiente prioridad es identificar a los pacientes con radiculalgia. Todos los demás casos se clasifican como inespecíficos y se deben evaluar la intensidad de los síntomas, las limitaciones funcionales y los factores de riesgo de cronicidad.

La mayoría de las recomendaciones concuerdan con la importancia y los principios básicos del triage diagnóstico. Sin embargo, hay pocos estudios que evalúen su eficacia.

Existe empleo excesivo de estudios por imágenes. Para disminuirlos se podrían emplear índices de probabilidad para el riesgo de enfermedad grave de la columna, por ejemplo, la edad > de 55 años de por sí no haría necesarios estudios por imágenes, mientras que los antecedentes de cáncer justificarían su realización inmediata.

Los métodos básicos durante la consulta son la anamnesis y el examen físico. El dolor irradiado característico del dermatoma afectado, el aumento del dolor con la tos, el estornudo o el esfuerzo, el dolor al levantar la pierna extendida (signo de Lasegue) y el dolor al levantar la pierna opuesta (signo de Lasegue cruzado), pueden ser signos de compresión de las raíces nerviosas.

El sexo femenino, la edad >70 años, un traumatismo considerable y el empleo prolongado de corticoides se asocian con fractura vertebral.

Para los tumores malignos, la asociación de edad > 50 años, antecedentes de cáncer, adelgazamiento inexplicable y fracaso del tratamiento conservador tienen sensibilidad perfecta, pero especificidad moderada.

La prueba de Schobert o alguna de sus versiones modificadas se emplea para medir la movilidad lumbar en la espondilitis anquilosante.

La mayoría de las recomendaciones aconsejan reservar los estudios por imágenes para pacientes con deterioro neurológico progresivo o cuando se sospechan causas de base graves. Cuando se emplean sin estas indicaciones, dichos estudios no contribuyen a mejores resultados clínicos y pueden generar aumento de las tasas de cirugía.

Algunos estudios por imágenes pueden ser perjudiciales por la exposición a la radiación (Rx y TC) y el riesgo de etiquetar a los pacientes con un diagnóstico anatómico que quizás no sea la verdadera causa de los síntomas.

Las pruebas diagnósticas con frecuencia se indican debido a las tensiones y conflictos que enfrentan los médicos al tratar de cumplir con obligaciones contradictorias en la institución sanitaria en la que trabajan.

 

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