¿Es siempre correcta? | 27 FEB 12

Prescripción de antibióticos en EE. UU.

El uso excesivo de antibióticos contribuye a costos innecesarios y a eventos adversos evitables, e influye en el desarrollo de infecciones resistentes a los antibióticos.
Autor/a: Dres. Adam L. Hersh, Daniel J. Shapiro, Andrew T. Pavia and Samir S. Shah Pediatrics 2011; 128; 1053

Los antibióticos se encuentran entre las categorías de medicamentos prescriptos más frecuentemente en niños. Estudios previos estimaron que más de 150 millones de visitas ambulatorias por año tuvieron como resultado la prescripción de antibióticos, incluyendo más de 30  millones de recetas para niños. Sin embargo, en muchos de estos casos, los antibióticos son prescriptos para enfermedades de origen viral, por lo que no ofrecen beneficios clínicos.

La tasa general de prescripción de antibióticos en el ámbito ambulatorio está declinando; parte de esta disminución es atribuible a la reducción de la prescripción en enfermedades respiratorias de origen viral. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades hicieron grandes esfuerzos durante la década de 1990 para crear conciencia sobre la prescripción inadecuada de antibióticos, lo que probablemente contribuyó a estas tendencias. Por otro lado, la prescripción de agentes de amplio espectro, en especial los macrólidos, se incrementó sustancialmente durante la década pasada. Las consecuencias de la prescripción inapropiada de antibióticos son múltiples, ya sea como tratamiento cuando el mismo no es necesario o por la prescripción innecesaria de un agente de amplio espectro cuando uno de espectro reducido podría ser eficaz. El uso excesivo de antibióticos contribuye a costos innecesarios y a eventos adversos evitables, e influye en el desarrollo de infecciones resistentes a los antibióticos.

Aunque se estudiaron los patrones de prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas (IRA) en pediatría, poco se sabe sobre los patrones generales de  prescripción de antibióticos para el espectro de diagnósticos en pediatría ambulatoria. Además, se desconocen los tipos de diagnósticos, así como las características del paciente y del médico asociadas con la prescripción de antibióticos de amplio espectro. En este estudio los autores abordaron 2 objetivos. En primer lugar, se buscó describir el uso global de antibióticos en pediatría ambulatoria de acuerdo a las clases de antibióticos, centrándose especialmente en la estimación de la tendencia de los médicos a recetar antibióticos para una variedad de diagnósticos. En segundo lugar, se trató de identificar los factores asociados con la prescripción de antibióticos de amplio espectro durante las visitas de atención ambulatoria. Esta visión ayudará a fijar metas para el diseño de futuras intervenciones para mejorar el uso prudente de antibióticos.

Métodos
 
Origen de los datos y diseño
Se analizaron datos de la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria (ENAMA) y de la Encuesta Hospitalaria Nacional de Atención Médica Ambulatoria (EHNAMA) entre 2006 y 2008. Cada año, el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (CNES) administra estas encuestas transversales para recoger datos de una muestra representativa a nivel nacional de visitas a los consultorios, a los servicios de atención ambulatorios, y a los departamentos de emergencias. Los datos recogidos en las visitas incluyen datos demográficos del paciente, la especialidad del médico, el lugar de atención, los diagnósticos (hasta 3, basados en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica [CIE-9-MC]), y los medicamentos prescriptos.

La ENAMA incluyó datos de las visitas de los pacientes a los consultorios médicos. En un procedimiento de 3 etapas, el CNES realizó en primer lugar un muestreo de 112 unidades geográficas primarias y luego realizó un muestreo de las prácticas médicas dentro de las unidades y de las consultas de los pacientes dentro de las prácticas médicas. La EHNAMA incluyó datos de las visitas de los pacientes a los consultorios externos hospitalarios y a los departamentos de emergencia. La EHNAMA siguió un diseño de muestreo de 4 etapas que consiste en unidades geográficas primarias de muestreo, los hospitales dentro de las unidades, las áreas de servicios de emergencias y las áreas clínicas hospitalarias, y las consultas de los pacientes a las áreas de servicios de emergencia o clínicas. Para cada consulta, el CNES proporciona un peso a la visita del paciente, que representa la probabilidad inversa de que el paciente fuera seleccionado de una población más amplia. Utilizando estos pesos, pueden generarse estimaciones representativas a nivel nacional a partir de los datos de la muestra en la ENAMA y la EHNAMA.
 
Población de estudio y categorías de diagnóstico
La población de estudio elegible incluyó a todos los niños menores de 18 años que visitaron los  establecimientos de atención ambulatoria durante el 2006-2008. Durante este periodo hubo 64.753 visitas en las muestras de la ENAMA y la EHNAMA. Las visitas se agruparon en una de l6 categorías diagnósticas en base al diagnóstico primario asignado a la consulta, para analizar  la prescripción de antibióticos en base al diagnóstico. Las categorías incluyeron enfermedades respiratorias, condiciones de piel/mucosas, infecciones del tracto urinario, infecciones gastrointestinales, infecciones varias y otras condiciones. Para las afecciones respiratorias, se crearon 3 subcategorías más pequeñas, incluyendo IRAs para las que los antibióticos son generalmente indicados (por ejemplo, otitis media, sinusitis, faringitis, neumonía), IRAs para las que los antibióticos no están indicados (por ejemplo, rinofaringitis, bronquitis, neumonía viral, gripe), y otras enfermedades respiratorias para las que los antibióticos definitivamente no están indicados (por ejemplo, asma, alergia, sinusitis crónica, bronquitis crónica), en base en parte a un esquema publicado previamente. Para diagnósticos tales como faringitis y neumonía, la CIE-9-MC no especifica de manera clara la etiología bacteriana o viral. Por lo tanto, los autores clasificaron a estos diagnósticos como condiciones para las que los antibióticos están indicados. Una excepción fue la neumonía viral (CIE-9-CM 480.x), que fue categorizada como una condición para la cual los antibióticos no están indicados.

En algunos casos, los diagnósticos secundarios contribuyeron a la clasificación diagnóstica. Cuando el diagnóstico primario especificaba una visita de control de salud de los niños (CIE-9-CM código V20), se utilizó el diagnóstico secundario para la clasificación diagnóstica. Para las visitas en las que el segundo o el tercer diagnóstico tenía indicación de prescripción de antibióticos (n=2036; IRAs con indicación de antibióticos, infecciones cutáneas, y de las vías urinarias), la consulta fue excluida del esquema de clasificación diagnóstica, ya que el diagnóstico para el que el antibiótico fue indicado podría ser ambiguo.

Clasificación de los antibióticos
En base a los códigos de la Base de Datos de Drogas Multum Lexicon y el Directorio Nacional de Códigos de Drogas, los antibióticos se agruparon en clases incluyendo a las penicilinas, sulfonamidas, cefalosporinas, macrólidos, quinolonas, derivados de la lincomicina, tetraciclinas, y carbapenem. Los autores definieron como antibióticos de amplio espectro a las penicilinas de amplio espectro (penicilinas antipseudomonas y combinaciones de inhibidores de β-lactámicos/β-Lactamasas), cefalosporinas de segunda a cuarta generación, macrólidos, quinolonas, derivados de la lincomicina (clindamicina), y carbapenem. Las visitas en las que se prescribieron antibióticos de ambos espectros, amplio y reducido, se clasificaron como de amplio espectro.

Se tomaron varias medidas para excluir a los antibióticos tópicos. En primer lugar, se excluyeron los fármacos  clasificados en el sistema Multum como tópicos (nivel de Multum 1, categoría 133). Los aminoglucósidos también fueron excluidos, ya que estos antibióticos son predominantemente prescritos en formulaciones tópicas para los pacientes ambulatorios. Se asumió a las quinolonas como tópicas, y se excluyeron incluso cuando no estaban clasificadas como "tópicas" en la base de datos Multum pero el nombre comercial de los fármacos indicados en el formulario de registro del paciente sugería una formulación tópica (por ejemplo, Floxin  otic, Cipro-HC, Ciprodex, Vigamox, Colirio Cipro, Quixin otic, Zymar). Además, los autores excluyeron a las quinolonas de la categoría de antibióticos sistémicos para las consultas en las cuales el diagnóstico era otitis externa o conjuntivitis, debido que las formulaciones tópicas suelen ser prescritas para estos diagnósticos. Después de estas exclusiones, se registraron 10.273 visitas en las que los pacientes recibieron indicación de antibióticos.

Análisis

Los autores midieron 4 resultados principales. En primer lugar, utilizando los pesos proporcionados por el CNES basados en las visitas de la muestra, los autores realizaron estimaciones de la frecuencia de prescripción de antibióticos en todas las consultas pediátricas ambulatorias de acuerdo a la clase (por ejemplo, penicilinas, macrólidos) y el espectro de actividad (por ejemplo, de espectro amplio o reducido) de los mismos. En segundo lugar, se realizó un análisis trasversal de las condiciones, estimando la distribución de las categorías diagnósticas (por ejemplo, el porcentaje de todas las prescripciones de antibióticos por enfermedades de las vías respiratorias) que representaban el total de la prescripción de antibióticos. En tercer lugar, los autores realizaron un análisis entre condiciones, mediante el cual se estimó la distribución de la prescripción de antibióticos de acuerdo con la categoría dentro de cada categoría diagnóstica (por ejemplo, el porcentaje de enfermedades respiratorias para el que un antibiótico estaba prescripto). En cuarto lugar, se realizó una regresión logística multivariable para identificar los factores demográficos y clínicos asociados con la prescripción de antibióticos de amplio espectro. Los factores demográficos considerados fueron: edad del paciente (0-5, 6 a 12, y 13-17 años), región en base al Censo de EE.UU. (Noreste, Medio Oeste, Sur, Oeste), raza (blanco, negro, y otros), sexo, año (2006, 2007 y 2008), y urbana vs.  no urbana según si la consulta se hizo en un área de estadística metropolitana. Los factores clínicos incluyeron diagnóstico (IRA, otras enfermedades respiratorias, enfermedades de la piel/mucosas, y otros), seguro (privado, público, particular y otros), y establecimiento (consultorio, clínica ambulatoria y departamento de emergencia). Para examinar la asociación entre la especialidad del médico (pediatría, medicina general/de familia, y otros) y la prescripción de antibióticos de amplio espectro, se utilizó un modelo independiente sólo para las visitas en consultorio/clínicas ambulatorias. Las variables se incluyeron en el modelo si estaban nominalmente asociadas (P< 0,2) con la prescripción de antibióticos de amplio espectro en el análisis bivariado. La raza se incluyó independientemente de su asociación bivariada con la prescripción de antibióticos de amplio espectro.

Todos los análisis se realizaron mediante el uso de Stata 11 (Stata Corp, College Station, TX) y se representaron los componentes del complejo diseño de la encuesta, incluidos los pesos de la visita del paciente, los estratos y las variables de unidad de diseño del muestreo primario.

Resultados

Distribución de la prescripción de antibióticos
Entre 2006 y 2008, se prescribieron en promedio 49 millones de antibióticos (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 43-55 millones) en las consultas pediátricas ambulatorias por año, lo que representa el 21% de todas las visitas ambulatorias de los niños. Se prescribieron antibióticos de amplio espectro en el 50% de las consultas en las que se indicaron antibióticos, que es un estimado de 24,6 millones (IC 95%: 21,2 a 28,1 millones) de visitas anuales. Las clases más comúnmente prescriptas de antibióticos en general fueron las penicilinas de espectro reducido (38% de las visitas en las que se prescribieron antibióticos) y los macrólidos (20%). Las quinolonas, tetraciclinas, los derivados de la lincomicina, y las sulfamidas fueron prescriptos con poca frecuencia, representando < 11% de las visitas en que se prescribieron antibióticos. Dentro de la categoría de antibióticos de amplio espectro, los macrólidos fueron los más frecuentemente prescriptos (40% de las prescripciones de antibióticos de amplio espectro, 20%  del total de prescripciones de antibióticos), seguidos por las cefalosporinas de amplio espectro  (31% de los antibióticos de amplio espectro,  16% de los antibióticos en general), y penicilinas de amplio espectro (26% de antibióticos de amplio espectro, 13% de antibióticos en general).

Prescripción de antibióticos a partir de los diagnósticos
Las enfermedades respiratorias representaron la mayoría (72,3%) de las consultas en las que se prescribieron antibióticos. Sin embargo,  aunque el 48,9% de las prescripciones fueron por IRAs con indicación de antibióticos, el 23,4% fueron por problemas respiratorios  para los que los antibióticos son potencialmente innecesarios, incluyendo las IRAs para los que los antibióticos no están indicados y otras afecciones respiratorias. En conjunto, estas consultas  por infecciones respiratorias en las que los antibióticos fueron prescriptos en forma potencialmente inapropiada representan >10  millones de consultas anuales, de las cuales  > 6  millones incluyen antibióticos de amplio espectro. Las enfermedades de piel/mucosas  fueron la siguiente categoría diagnóstica en frecuencia (12%) en la que  se prescribieron antibióticos. Las  infecciones de las vías urinarias sólo representaron el 2%  de las prescripciones de antibióticos, mientras que la categoría "otros", un grupo en el que no se observó etiología infecciosa clara, representó el 11%. La distribución de las categorías diagnósticas fue en general similar cuando se centró exclusivamente en antibióticos de amplio espectro. La diferencia más notable en comparación con el conjunto de visitas donde se indicaron antibióticos es que las IRAs sin indicación de antibióticos y otras afecciones respiratorias representaron un porcentaje más alto de las consultas donde se indicaron antibióticos de amplio espectro (30% de las visitas donde se indicaron antibióticos de amplio espectro vs. 23% de todas las visitas donde se indicaron antibióticos).

Prescripción de antibióticos dentro de los diagnósticos
Cuando se examinaron los patrones de prescripción de antibióticos dentro de los distintos diagnósticos, las enfermedades respiratorias fueron el grupo más importante. En general, se prescribieron antibióticos en el 48,4% de las consultas con un diagnóstico principal de afección respiratoria, incluyendo un 71,7% de IRAs con indicación de antibióticos y un 29,6% de IRAs sin indicación de antibióticos. Entre las consultas durante las cuales se prescribieron antibióticos, 11,3 millones fueron por otitis media aguda y 2,1 millones por bronquitis. Las siguientes categorías con mayor frecuencia de prescripción de antibióticos fueron: otras enfermedades respiratorias (28%), infecciones del tracto urinario (59%), y enfermedades de piel/mucosa (19%). Dentro de las enfermedades con prescripción de un antibiótico, la tendencia a indicar un fármaco de amplio espectro fue más alta para las IRAs en las que no están indicados los antibióticos (62,5%) y para otras enfermedades respiratorias (64,5%).
 
Factores asociados con la prescripción de antibióticos de amplio espectro
Entre las variables consideradas para el modelo de regresión logística multivariable sobre la base de P<0,20, se incluyeron el diagnóstico, la edad, la raza, la región, el tipo de seguro, y el establecimiento. De estas variables, el diagnóstico, la edad, la región del Censo de EE.UU., y el tipo de seguro se asociaron de forma independiente con la prescripción de antibióticos de amplio espectro. En relación con otros fármacos, los antibióticos de amplio espectro tuvieron más probabilidades de ser recetados para IRAs en las cuales los antibióticos no están indicados (Odds ratio [OR]: 1,80 [IC 95%: 1,34 -2,42]) y para otras afecciones respiratorias (OR: 1,93 [IC 95%: 1,40-2,66]) que para las IRAs en las que los antibióticos están indicados y otros diagnósticos. Del mismo modo, los pacientes menores de 6 años fueron más tendientes (OR: 1,27 [IC 95%: 1,04-1,54]) a recibir antibióticos de amplio espectro que los pacientes de 6 a 12 años. En las consultas de la zona sur se observó una mayor probabilidad (OR: 1,82 [IC 95%: 1,30-2,55]) de prescripción de antibióticos de amplio espectro que en las consultas en el oeste. Los pacientes con seguro público o sin seguro tuvieron menos probabilidades (OR: 0,79 [IC 95%: 0.66-0,94]) de recibir un antibiótico de amplio espectro que los que tenían seguro privado. No hubo asociación independiente entre el establecimiento, la raza o la especialidad médica y la prescripción de antibióticos de amplio espectro.

 

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