Todo lo que hace fala saber | 20 FEB 12

Vasculitis asociada a anticuerpos ANCA

Conceptos adaptados para el médico generalista: ¿Cuáles son las causas? ¿Quiénes las sufren? ¿Cómo se presentan los pacientes? ¿Cómo se diagnostican? ¿Cuál es el curso natural? ¿Cuál es el tratamiento?
Autor/a: Dres. Annelies Berden, Arda Göçeroğlu1, David Jayne, Raashid Luqmani, Niels Rasmussen, Jan Anthonie Bruijn, Ingeborg Bajema BMJ 2012;344:e26
INDICE: 

Las vasculitis asociadas con anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCA) son las enfermedades autoinmunes sistémicas de causa desconocida que afectan a los vasos sanguíneos de tamaño pequeño y mediano.

Estas enfermedades son:

  • Granulomatosis con poliangeítis (anteriormente Granulomatosis de Wegener).
  • Poliangeítis microscópica
  • Poliangeítis granulomatosa eosinofílica (anteriormente Sme. de Churg-Strauss).

Esta revisión se centra principalmente en la granulomatosis con poliangeitis y la poliangeítis microscópica. A pesar de que son relativamente poco frecuentes, deben ser diagnosticadas y tratadas a tiempo, porque la enfermedad no tratada puede desarrollar rápidamente un fallo multiorgánico y la muerte. Con los tratamientos modernos, estas enfermedades no son fatales, pero sí crónicas.

El diagnóstico precoz y el tratamiento pueden prevenir la progresión al daño en los órganos y alargar la vida más sana. Un estudio reciente de pacientes con vasculitis asociada a ANCA halló un retraso de 3 a 12 meses entre la aparición de la enfermedad y el diagnóstico, lo que sugiere que el retraso diagnóstico es un problema. 

¿Quiénes las sufren?

La incidencia anual de vasculitis asociada a ANCA en Europa y América del Norte es de aproximadamente 20 por millón (en el Reino Unido en 2.008, la prevalencia puntual para la granulomatosis con poliangeítis era de 130/millón y para la poliangeítis microscópica, de 47.9/millón). El inicio de la enfermedad generalmente se presenta entre los 65 y los 74 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

En general, la prevalencia es más elevada en los hombres, pero las mujeres suelen desarrollar la enfermedad a una edad joven. La prevalencia global de la vasculitis asociada a ANCA es mayor en las personas de raza blanca. La incidencia de la granulomatosis con poliangeitis es mayor en el norte de Europa, mientras que la de la poliangeítis microscópica es mayor en el sur de Europa y Japón.

¿Cómo se presentan los pacientes?

Los pacientes típicamente se presentan con síntomas prodrómicos de "influenza", de varias semanas o meses de duración, como fiebre, polimialgia, poliartralgias, cefalea, malestar general, anorexia y pérdida de peso involuntaria. Estos síntomas inespecíficos se superponen a los síntomas de procesos no vasculíticos tales como el síndrome posviral, las infecciones o los tumores malignos.

Se debe considerar el diagnóstico diferencial de vasculitis en los pacientes con síntomas generales y signos de enfermedad inflamatoria. Algunos pacientes inicialmente pueden presentar la enfermedad vasculitis focal, con erupción cutánea, rinitis hematicopurulenta, escleritis o artritis. En tales pacientes, el examen cuidadoso de otros órganos y sistemas puede mostrar otras manifestaciones de la enfermedad.

Los pacientes pueden presentar síntomas diferentes a través del tiempo. Los síntomas de las diferentes vasculitis asociadas a ANCA se superponen, pero algunos de los síntomas son más comunes en ciertas enfermedades. Por ejemplo, pueden presentarse problemas del oído, la nariz y la garganta - pérdida de la audición, otalgia, (con sangre), rinorrea, otorrea, sinusitis, formación de costras nasales y otitis media recurrente, como ocurre en aproximadamente el 90% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis y en el 35% de las personas con poliangeítis microscópica.

Un gran estudio de observación ha demostrado que las vías aéreas y el parénquima pulmonar son comúnmente afectados, como son los riñones, aunque esto puede no ser evidente hasta que ocurre la insuficiencia renal. Por lo tanto, el análisis de orina puede identificar la afectación renal al comienzo de la enfermedad. Casi el 50% de los pacientes tiene manifestaciones cutáneas de la enfermedad como urticaria o nódulos cutáneos sensibles. También son comunes la afectación de los ojos y del sistema nervioso. Es necesario un examen cuidadoso para establecer la extensión de la enfermedad.


¿Cómo se puede diagnosticar?

Investigaciones que se pueden realizarse en atención primaria

En los análisis de sangre solicitados en atención primaria puede hallarse leucocitosis, trombocitosis, velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva elevadas, anemia normocítica normocrómica, creatinina sérica elevada. Los pacientes con síntomas y signos de vasculitis y alteraciones en estos exámenes de sangre requieren un análisis de orina, incluyendo el examen del sedimento urinario, para buscar hematuria y proteinuria. Un aumento de la creatininemia indica que hay daño renal. La radiografía de tórax en los pacientes con síntomas respiratorios como disnea, tos o hemoptisis puede mostrar infiltrados, nódulos, o cavidades en el parénquima pulmonar.

En atención primaria se puede solicitar un análisis de ANCA, y está indicado ante un paciente que presenta una enfermedad inexplicable que ha durado más de un par de semanas y se asocia con una velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva elevadas, en particular, si tiene más de un sistema orgánico afectado. Cuatro grandes ensayos controlados aleatorizados internacionales comprobaron que, antes del tratamiento, la prueba es positiva en el 90-95% de los pacientes con granulomatosis con poliangeítis activa generalizada o poliangeítis microscópica. Los dos tipos de análisis que se utilizan generalmente son: la inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzima (ELISA).

Un estudio de observación multicéntrico internacional halló que la IFI es más sensible pero que ELISA es más especifico. La norma estándar internacional actual es el uso de la IFI como prueba de detección y del ELISA como prueba de confirmación de los resultados positivos. El análisis de ANCA se debe realizar solo en laboratorios con experiencia. Las pruebas no son estándar, de manera que la sensibilidad y la especificidad varían entre laboratorios y los valores de referencia no están disponibles.

Aunque el análisis de ANCA es positivo en la mayoría de los pacientes con enfermedad no tratada, un resultado negativo no excluye el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA porque el 5-10% de los pacientes no desarrollan estos anticuerpos. Tampoco una prueba negativa de ANCA excluye la presencia de otros síndromes de vasculíticos de los vasos pequeños y medianos no asociados a ANCA. Tales pacientes pueden requerir una investigación más sistemática para determinar el grado de su enfermedad.

Aunque en la atención secundaria la prueba de ANCA es ampliamente utilizada como una herramienta de detección de rutina para la vasculitis, en este grupo de pacientes tiene poca sensibilidad y especificidad. Cuando hay una indicación más clara y probabilidad de vasculitis, el rendimiento de la prueba es mayor. Si hay un elevado índice de sospecha sobre la base de los hallazgos clínicos, pero la prueba de ANCA es negativa, es conveniente repetirla un par de semanas después, pero si los pacientes tienen manifestaciones de la enfermedad en varios sitios, deben ser derivados inmediatamente al especialista.

El paciente con un resultado positivo en la prueba de ANCA será derivado al especialista que corresponda, según las manifestaciones de la enfermedad (reumatólogo, nefrólogo o posiblemente un neumonólogo o un cirujano de nariz, garganta y oído).

 

La derivación a especialistas sin experiencia en vasculitis puede retrasar el diagnóstico. Muchas afecciones pueden estar asociadas a un resultado positivo en la prueba de ANCA, incluyendo la enfermedad inflamatoria intestinal, las infecciones crónicas (como la tuberculosis) y las enfermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea, mientras que los ANCA también pueden ser inducidos por diversos fármacos. Esto pone de relieve la necesidad de pruebas prudentes.

Para interpretar los resultados, es fundamental tener en cuenta el contexto clínico en el que se realiza la prueba. Los autores recomiendan el análisis de ANCA de forma rutinaria en las siguientes circunstancias: enfermedad aguda o crónica destructiva de vías aéreas superiores; evidencia de enfermedad inflamatoria renal, como lo indica un sedimento urinario activo o los análisis bioquímicos indicativos de progresión rápida los parámetros de glomerulonefritis, evidencia de enfermedad pulmonar inflamatoria (como lo indican los síntomas clínicos o las alteraciones radiológicas), vasculitis cutánea asociada con enfermedad sistémica, y la mononeuritis múltiple.

El análisis de ANCA también se indica en la estenosis subglótica de la tráquea, la cual se manifiesta como disnea lentamente progresiva, y en presencia de una masa retroorbitaria con protrusión del bulbo ocular y diplopía, aunque sin pruebas especializadas estas condiciones pueden ser difíciles de reconocer.


Estudios realizados en atención primaria

La tomografía computarizada proveerá información adicional sobre la ubicación y naturaleza de las lesiones identificadas en la radiografía de tórax. El diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA se confirma por las anormalidades específicas halladas en las biopsias de tejido obtenidas de los sitios de enfermedad activa -vasculitis, células gigantes, necrosis “geográfica” y granulomas.

En la granulomatosis con poliangeítis, las biopsias de las vías respiratorias, principalmente la nariz y los senos paranasales, a menudo no muestran más de uno de los signos histopatológicos característicos. En estos casos, el médico tiene que tratar al paciente sobre la base de los resultados clínicos típicos o una prueba positiva de ANCA (o ambos). Varias biopsias de lesiones activas, si es posible tomadas de diferentes órganos  en momentos diferentes, aumentan la posibilidad de establecer un diagnóstico histológico.

Cuando hay afectación renal, las biopsias renales tienen una mayor rendimiento diagnóstico; por lo general, muestran una cantidad variable de glomerulonefritis focal necrotizante. Un estudio internacional aleatorizado con control ciego investigó más de 95 biopsias renales y pudo establecer el diagnóstico histopatológico de glomerulonefritis asociada a ANCA en el 80-98% de las biopsias.

¿Cuál es el curso natural de la enfermedad si no se trata?

Un estudio clave de 1958 sobre la historia natural de la enfermedad en 56 pacientes halló que la supervivencia promedio fue de unos 5 meses, el 82% de los pacientes no sobrevivió al primer año después del diagnóstico y más del 90% de los pacientes murió dentro de los 2 años. La principal causa de muerte fue "Uremia" como resultado de la insuficiencia renal rápidamente progresiva, y la segunda causa más común fue la insuficiencia respiratoria.

¿Cuál es el tratamiento actual de la vasculitis?

El tratamiento estándar consiste en inducir la remisión con una dosis elevada de glucocorticoides y pulsos con dosis elevadas de ciclofosfamida oral o intravenosa durante 3-6 meses; el mantenimiento de la remisión se hace con azatioprina o metotrexato mientras que los glucocorticoides se van reduciendo lentamente hasta su suspensión.

Como tratamiento de inducción, los ensayos han utilizado un régimen de pulsos de ciclofosfamida intravenosa durante un mínimo de 6 meses. Los cursos de pulsos de ciclofosfamida intravenosa de menos de 6 meses pueden seguir siendo apropiados cuando se logra el control rápido de la enfermedad.

El tratamiento requiere la supervisión de un especialista con el objeto controlar la actividad de la enfermedad, para evitar mayores daños a los órganos y prevenir la recurrencia de las vasculitis. El manejo de la toxicidad del tratamiento es una parte importante del cuidado del paciente y el médico general puede enfrentarse a este problema De acuerdo con un gran estudio aleatorizado no ciego, el 75% de los pacientes tratados con ciclofosfamida oral diaria y prednisolona logró la remisión durante 3 meses. En ese momento, la prednisolona generalmente se reduce a 10-15 mg/día, mientras que la ciclofosfamida se suspende por el riesgo de toxicidad acumulativa siendo reemplazada por un inmunosupresor alternativo. Los pacientes que no responden inicialmente al tratamiento de inducción deben continuar durante más tiempo con el tratamiento pudiendo considerarse los tratamientos de segunda línea.

Se desconoce cuál es la duración óptima del tratamiento de mantenimiento y la práctica difiere ampliamente entre los centros asistenciales. Los agentes inmunosupresores de mantenimiento alternativos, como el micofenolato micofenolato, podrían estar indicados en casos seleccionados. Aunque para la enfermedad limitada o menos grave se ha utilizado el metotrexato como terapia de inducción en lugar de la ciclofosfamida, potencialmente más tóxica, un ensayo controlado aleatorizado no ciego de 100 pacientes comprobó que se asociaba a una tasa de recurrencia mayor, por lo que su uso sigue siendo controvertido.

A largo plazo, se requieren visitas regulares al especialista (cada 3 meses por lo menos) para comprobar la actividad de la enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento y manejar las consecuencias de los daños irreversibles en los tejidos, como la insuficiencia renal. Con los modernos tratamientos, la vasculitis asociada a ANCA ha pasado de ser una enfermedad con amenaza inminente a la vida a ser una enfermedad crónica propensa a las recaídas durante toda la vida. Un gran estudio de observación de 107 pacientes encontró que alrededor del 50% de los pacientes tratados experimentó 1 o más recaídas durante 5 años.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022