Un estudio prospectivo | 13 FEB 12

¿Está el resultado de la reparación laparoscópica de una eventración afectado por el tamaño del defecto?

El objetivo del presente estudio fue evaluar cómo el tamaño de la eventración influencia su reparación laparoscópica y, consecuentemente, identificar si el tamaño del defecto es un factor predictivo para la recidiva.
Autor/a: Dres. Moreno-Egea A, Carrillo-Alcaraz A, Aguayo-Albasini JL Am J Surg 2012; 203(1): 87-94

Introducción
La reparación laparoscópica de una eventración (RLE) se ha vuelto cada vez más una opción común para el tratamiento de los defectos de la pared abdominal. Aunque los pacientes sometidos a ese abordaje parecen tener las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva (pocas complicaciones de la herida, menos dolor y estadía hospitalaria más corta), no hay aún evidencia de un claro beneficio en relación con las recidivas, cuando se lo compara con el abordaje tradicional [1-3]. Existen varias publicaciones sobre la RLE basadas en series personales. Sin embargo, hay pocas con un seguimiento alejado prolongado y un análisis de las recidivas [4-7].

El tamaño del defecto de la eventración es uno de los temas más controversiales en la RLE. Algunos investigadores recomiendan la cirugía abierta en pacientes con grandes defectos, debido a la mayor complejidad técnica, mientras que otros no consideran inicialmente ningún límite por el tamaño para el abordaje laparoscópico [8-12]. En la actualidad no se cuenta con datos estadísticos confiables, que permitan una indicación razonable para el abordaje laparoscópico, en virtud del tamaño del defecto.

El objetivo del presente estudio fue evaluar cómo el tamaño de la eventración influencia su reparación laparoscópica y, consecuentemente, identificar si el tamaño del defecto es un factor predictivo para la recidiva.

Pacientes y métodos
Pacientes

Entre enero de 1994 y junio de 2009, hubo 310 pacientes consecutivos con diagnóstico de eventración, que fueron sometidos a cirugía en el Morales Mesenguer University Hospital. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano. Se incluyeron en el protocolo del estudio a los pacientes mayores de 30 años, con un defecto parietal mayor de 5 cm y sin lesiones en la piel. Los criterios de exclusión fueron: pacientes con hernias primarias (umbilical, epigástrica y de Spigel), aquellos con un diámetro máximo menor de 5 cm y los pacientes con defectos tipo “queso suizo” (determinado intraoperatoriamente), neoplasias, signos de infección, o riesgo de sepsis (infección local o sistémica, cirrosis, fiebre o inflamación asociada, mala nutrición, inmunosupresión o sometidos a quimio o radioterapia), aquellos que eran mentalmente incompetentes y los que no dieron su consentimiento por escrito. Todos los parámetros clínicos y de seguimiento fueron tabulados prospectivamente. El estudio fue planeado como un análisis de tratamiento. El tamaño del defecto fue medido intraoperatoriamente. El plan de investigación fue suministrado y aprobado por el Comité de Ética de la institución y todos los pacientes dieron su consentimiento informado, después que un médico les explicó los detalles del estudio. Se usó una base de datos (Microsoft Excel; Microsoft Corporation, Seattle, WA) para el seguimiento de todos los pacientes enrolados. Esta propuesta fue evaluada y aceptada por el Comité de Ética.

Técnica quirúrgica

Se administraron perioperatoriamente antibióticos profilácticos (1 gr endovenoso de cefonicida) y antitrombóticos (heparina de bajo peso molecular) y se descomprimió la vejiga con una sonda de Foley. La reparación fue realizada bajo anestesia general y el neumoperitoneo se efectuó con una aguja de Veress, generalmente en el área subcostal izquierda. La posición de los 3 trócares dependió del tamaño y ubicación del defecto y usualmente se alinearon a lo largo del flanco izquierdo (dos de 5 mm y uno de 10 mm). Se liberaron las adherencias a la pared anterior y se redujo el contenido de la eventración. El saco de la misma no fue resecado. El tamaño del defecto se midió extracorpóreamente con 4 agujas espinales, que fueron pasadas a través de la pared abdominal desde afuera, en el borde aparente del defecto (el diámetro fue definido como la distancia entre las agujas, en centímetros). Se colocó una malla de doble hoja de tamaño apropiado (Parietex compuesta; Sofradim, Villefranche sur Saone, Francia), sobrepasando todos los márgenes del defecto por al menos 5 cm, utilizando 4 puntos cardinales temporales transaponeuróticos, para permitir una adecuada orientación. Se utilizó un instrumento Gore para pasar suturas (GoreTex, Flagstaff, AZ), para punzar la pared abdominal en los 4 sitios predeterminados, tomar las suturas y exteriorizarlas a través de la pared abdominal. Una vez que la malla fue colocada sobre el defecto, se la fijó con una línea circular doble de ganchos helicoidales a la fascia posterior, con no más de 1 cm de separación (Protack; Tyco, Norwalk, CT). Los trócares fueron removidos bajo visión directa, el neumoperitoneo fue vaciado y se completó la cirugía sin colocar drenajes.

Evaluación del seguimiento alejado

La evaluación de los pacientes ambulatorios fue realizada en una habitación específica de consulta a 1, 3, 6 y 12 meses y luego anualmente, mediante un examen físico. La evaluación alejada de la recidiva de la eventración se basó en el examen clínico y en imágenes abdominales. Los parámetros evaluados fueron demográficos (edad y sexo), enfermedades asociadas, cirugía previa, tipo de eventración de acuerdo con la clasificación de Chevrel (sitio, ancho y recidiva), complicaciones locales y generales y recidivas de la eventración. El tamaño de la eventración fue definido como el tamaño intraoperatorio del defecto aponeurótico en cm y en cm2 (diámetro y área). La recidiva fue definida con el examen físico y las imágenes abdominales. Los pacientes que expresaron cualquier preocupación sobre su reparación o que tuvieron algún malestar abdominal reportado durante el examen físico, fueron reevaluados. El examen incluyó palpación con el paciente en posición supina, con las piernas extendidas y elevadas.

Los exámenes de tomografía computada fueron realizados cuando el examen físico no era definitivo. Los pacientes fueron seguidos postoperatoriamente durante un promedio de 60 meses (rango, 12-144 meses). Un total de 99,3% de la serie completó el período de seguimiento por más de 24 meses. Todos los datos fueron recolectados en una computadora, por un cirujano independiente.

Análisis de los datos

El análisis se basó sobre una población con intención de tratamiento modificado. Las variables cuantitativas fueron expresadas como medias ± desvío estándar y las variables cualitativas como porcentajes. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba de chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher, cuando estuvo indicado. En aquellos casos en que se compararon las medias de variables continuas para 2 grupos y para los que habían diferencias significativas entre las variables para los 2 grupos, se empleó la prueba de t de Student para determinar si las medias eran significativamente diferentes. Cuando se compararon las medias de 3 o más grupos, se utilizó el análisis de varianza para determinar si había diferencias significativas entre las medias. En los casos en que existió una distribución no normal cuando se compararon 2 o más grupos, se usó el abordaje no paramétrico de Kruskal-Wallis para el análisis de la varianza. La relación entre el tamaño del defecto y la recidiva, fue analizada con la curva ROC (Receiver Operating Characteristic = Característica operativa del receptor), utilizando varias categorías para el tamaño del defecto (10, 12 y 15 cm), con valores para la sensibilidad, especificidad, 95% intervalo de confianza (IC), valores predictivos y tasa de probabilidad. Se crearon curvas de sobrevida de Kaplan-Meier con análisis log-rank para cada grupo de tamaño del defecto, para la recidiva de la eventración. El análisis multivariado usando los modelos de riesgos proporcionales de Cox, se empleó para identificar los factores independientes de riesgo para el período de seguimiento postoperatorio a largo plazo. Sólo las variables con un valor de P menor de 0,2 en el análisis univariado fueron incluidas en el análisis multivariado. La significación estadística fue definida como un valor de P menor de 0,05, mientras que los resultados fueron descritos con una tasa de riesgo y 95% IC. Todos los valores obtenidos de P fueron de 2 colas. Todos los datos fueron procesados y analizados utilizando el programa estadístico SPSS para Windows (SPSS, Inc, versión 15,0, Chicago, IL) y el programa MedCalR 9.3.7.0 (MedCalc Software bvba, Mariakerke, Bélgica).

Resultados
Durante el período en estudio, 12 pacientes (3,7%) requirieron conversión por adherencias severas (número inicial: 322). Los restantes 310 pacientes representan el objeto del estudio. Las características clínicas de esos pacientes se muestran en la Tabla 1. La mayoría fueron mujeres (61,6%), obesas y con varias reparaciones abiertas previas (51,3). El número de intentos previos de reparación fue de 1 a 5, con un promedio de 2 ± 2. No hubo complicaciones postoperatorias mayores cardiovasculares o pulmonares, ni mortalidad. Después de un seguimiento alejado promedio de 60 meses (rango, 12-144), se recolectaron 20 recidivas comprobadas (6,5%), que ocurrieron dentro de los 2 años de la cirugía.

• TABLA 1: Características y clasificación de los pacientes sometidos a cirugía con RLE

Relación tamaño del defecto/recidiva

La relación entre las recidivas y el tamaño del defecto (cm) fue analizada con la creación de curvas ROC. Esa relación mostró un área por debajo del valor de la curva de 0,924 (95% IC, 0,889-0,951), mientras que el área por debajo de la curva, entre el área del defecto (cm2) y la recidiva fue de 0,892 (95% IC, 0,842-0,930), sin que se hallaran diferencias entre las dos (P = 0,720). Esa relación también fue analizada mediante la comparación de diferentes puntos de corte para la variable tamaño del defecto (a 10, 12 y 15 cm) (Tabla 2). Se observó que las tasas de riesgo (+TR) aumentaban con el tamaño del defecto, pero a expensas de un aumento constante en –TR. El punto de corte de 10 cm mostró el mejor valor predictivo negativo (99,6%) con una –TR de 0,06, mientras que el punto de corte de 15 cm presentó el mejor valor predictivo positivo (97,9%) con una +TR de 21,7.

 

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