Penfigoide ampollar inducido por drogas

El penfigoide ampollar (BP) es una de las enfermedades inmunoampollares adquiridas.  La mayoría de los casos se desarrollan en ausencia de un desencadenante identificable, y generalmente ocurre en adultos ancianos. 

Numerosos reportes han implicado a terapias tópicas y sistémicas en el desarrollo de BP, generalmente en pacientes con edad promedio más jóven. 

Se presentan dos casos de BP, en la que se suponía la etiología relacionada con las drogas por la relación temporal. 

Reportes de casos.

Paciente 1.  Hombre de 61 años. Presentaba un electrocardiograma anormal, y se sometió a una angiografía coronaria, con un agente de contraste de iodo, el equivalente utilizado era de 340 mg/mL de iodo elemental.  Se realizó una tomografía de tórax a los 2 meses para investigar sobre la falta de aire. En esa ocasión se utilizó otro producto que contenía 300 mg/mL de iodo elemental, que se utilizó como medio de contraste radiopaco. Tres días posteriores a éste estudio, el paciente reportó prurito severo y rápido inicio de ampollas en brazos y en otras partes del cuerpo.  Los antecedentes no eran de relevancia y no recibió otra medicación.

Al examen físico presentaba múltiples vesículas tensas y ampollas en brazos y tronco sobre una base urticariana eritematosa (fig 1a). Se consideró el diagnóstico clínico de penfigoide ampollar.  Al exámen histopatológico se observó una ampolla subepidérmica escoriada, con numerosos eosinófilos en dermis, con ocasionales figuras en llama. 

La inmunofluorescencia directa confirmó el depósito lineal de IgG y C3 en la unión dermo-epidérmica, que apoyaba el diagnóstico de penfigoide ampollar. En la inmunofluorescencia indirecta se detectaron autoanticuerpos circulantes antimembrana basal. El paciente respondió rápidamente a prednisolona 30 mg día, que se disminuyó hasta suspender a los 6 meses. La aparición de un nuevo brote de ampollas a las 2 semanas de la suspensión del tratamiento necesitó reinstaurar la terapéutica con corticoides por 7 semanas comenzando con 20 mg diarios.

Luego de discontinuar el tratamiento, el paciente permaneció en remisión durante un periodo de seguimiento de 3 meses.

Paciente 2. Mujer de 63 años con psoriasis recalcitrante y artropatía asociada, que había comenzado con etanercept 25 mg subcutáneo 2 veces por semana luego del fracaso terapéutico con metotrexato y fototerapia.  Luego de 2 meses de tratamiento, la paciente desarrolló ampollas en brazos y parte superior de la espalda (fig 1 b), y se realizó el diagnóstico de penfigoide ampollar. Al exámen histopatológico de una lesión se observó una ampolla subepidérmica con eosinófilos en la dermis subyacente. En la unión dermoepidérmica se observaron depósitos lineales de IgG, C3 e IgA en la inmunofluorescencia directa, confirmando el diagnóstico clínico de penfigoide ampollar.

La paciente se trató con corticoides tópicos superpotentes, pero continuaron apareciendo ampollas, predominantemente en tronco y brazos, los siguientes 4 meses. Como la psoriasis no estaba controlada se rotó etanercept por adalimumab luego de la suspensión de tratamiento por 1 mes. Sin embargo, la psoriasis no mejoraba luego del cambio de medicación, pero el penfigoide ampollar se estabilizó con sólo ampollas ocasionales los 12 meses siguientes.

Luego de un periodo de wash-out de 8 semanas, comenzó con ustekinumab, luego de un seguimiento de 6 meses, la psoriasis mejoró, y el penfigoide ampollar siguió bien controlado.

Según el conocimiento de los autores, el primer paciente representó el primer caso de penfigoide ampollar desencadenado por iodo intravenoso, aunque hay 2 casos de penfigoide ampollar en los que se implicó a la exposición al iodo por distintas vías de administración. En el primero, la yodo-povidona tópica y film adhesivo protector conteniendo iodophor, que se aplicó en el muslo izquierdo de un paciente inmediatamente luego de un reemplazo total de cadera. A las 24 horas apareció una erupción ampollar en el sitio, que se generalizó y se diagnosticó penfigoide ampollar.

En el segundo, un paciente con asma desarrolló penfigoide ampollar luego de 24 horas de haber ingerido un expectorante para la tos que contenía ioduro de potasio. 

Los autores piensan que el paciente presentado se sensibilizó al iodo luego del angiograma, y desarrolló penfigoide ampollar como consecuencia de la re-exposición.

Presuntamente, está involucrada una reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T, aunque el mecanismo preciso es motivo de controversias.

La segunda paciente, es también el primer caso de penfigoide ampollar en un paciente con psoriasis que recibe tratamiento con etanercept, aunque hubo otro caso reportado en un paciente que recibía con etanercept para artritis reumatoidea.

El etanercept ha sido relacionado con el desarrollo de pénfigo vulgar en un paciente que recibió tratamiento para psoriasis. Aunque es posible un efecto directo relacionado con drogas en ese caso y en el de los autores, se ha sugerido que la psoriasis por sí misma puede predisponer al desarrollo de enfermedades inmunoampollares, tal vez por disrupción crónica de la membrana basal y resulta en antigenicidad alterada.  Una explicación es el hallazgo de incremento del factor de necrosis tumoral alfa (TNF) a en el fluído de las ampollas y en el suero de los pacientes con penfigoide ampollar, sugiriendo una relación con el rol establecido del TNF a en la patogénesis de la psoriasis.

El etanercept, una antagonista TNF a, ha sido utilizado para tratar concomitantemente penfigoide ampollar y psoriasis, lo que ocasiona dificultad en explicar los casos aislados de penfigoide ampollar inducidos aparentemente por etanercept y al antagonista TNF a adalimumab.

Aunque siempre existe duda en atribuir casos de penfigoide ampollar a la medicación de los pacientes, es difícil ignorar la relación temporal con el inicio o desaparición de la condición en ambos casos presentados.  Los autores sugieren realizar una historia clínica cuidadosa en los pacientes con penfigoide ampollar.  El reconocimiento de casos ocasionales inducidos por drogas y la suspensión del agente que la causa puede producir una rápida mejoría con disminución de la exposición a inmunosupresores potentes.