Pacientes con septicemia grave | 09 ENE 12

ACV y mortalidad asociadas con fibrilación auricular en la sepsis grave

La septicemia grave se asoció con aumento de FA de reciente comienzo y con aumento de la mortalidad hospitalaria.
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Autor/a: Dres. Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, JAMA 2011;306:2248-2255.

Introducción

Estudios previos demostraron que entre el 6% y el 20% de los pacientes con septicemia grave, sufren fibrilación auricular (FA) de reciente comienzo. Esto sugiere que la septicemia puede ser un factor predisponente de FA.

Si bien la FA de reciente comienzo parece ser relativamente frecuente, existe escasa información sobre el impacto que produce en estos pacientes sumamente graves.

Los autores de este artículo evalúan la hipótesis de que la FA de reciente comienzo durante la septicemia grave, estaría asociada con riesgo aumentado de accidente cerebrovascular (ACV) y con la mortalidad hospitalaria.

Métodos

Pacientes
Se examinaron pacientes hospitalizados ≥ 18 años según bases de datos del estado de California.

Criterios
La FA de reciente comienzo se definió como la FA o aleteo auricular que surgió durante el período de hospitalización.

El ACV hospitalario se definió como el que surgió durante el período de hospitalización.

Covariables
Se consideraron los siguientes factores de riesgo de FA en el momento del ingreso: insuficiencia cardíaca, infarto de miocardio, hipertensión, obesidad, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Los factores de riesgo agudos de FA considerados fueron: disfunción orgánica aguda, alteraciones electrolíticas, catéteres en el corazón derecho, etiología de la septicemia (germen grampositivo, gramnegativo y bacteria versus hongos) y fuente de la infección.

Resultados

La 2007 California State Inpatient Database contenía datos de 3.144.787 adultos hospitalizados con edad promedio de 55 años, de los cuales el 62% eran mujeres.

La septicemia grave estaba presente en 49.082 hospitalizaciones (1,56). Los pacientes con septicemia grave tenían una media de edad de 69 años y el 48% eran mujeres.

Sepsis grave y FA de reciente comienzo
La FA de reciente comienzo se observó en 20.608 hospitalizaciones (0,65%); 95% CI, de éstas 2896 (5,9%), se presentaron en pacientes con septicemia grave. Por lo tanto, el 14% de todas las FA hospitalarias de reciente comienzo ocurrieron en el contexto de septicemia grave.

En relación con pacientes hospitalizados sin septicemia, se observó que los pacientes con septicemia grave tienen riesgo aumentado de FA de reciente comienzo que representa un coeficiente de riesgo (OR) de 6,82; 95%CI,
6.54-7.11; P < 0,001).

Factores asociados con FA de reciente comienzo durante la septicemia grave
Los resultados del análisis multifactorial asociados con FA de reciente comienzo durante la septicemia grave, se agruparon en el siguiente orden de mayor a menor:

• insuficiencia respiratoria;
• catéteres en cavidades derechas;
• antecedente de ACV
• insuficiencia cardíaca congestiva;
• septicemia de origen abdominal;
• infección micótica;
• edad avanzada;
• falla hematológica.
Todos estos factores tuvieron un OR ≥ 1,50

ACV hospitalario
El ACV hospitalario se produjo durante 3310 hospitalizaciones con septicemia o sin ella y en 381 hospitalizaciones (0,78%) de pacientes con septicemia grave. Por lo tanto, el 11% de los ACV hospitalarios se produjo en pacientes con septicemia grave.

En relación con pacientes hospitalizados sin septicemia grave, los pacientes con septicemia grave tuvieron riesgo aumentado de ACV hospitalarios con OR de 6,0; 95% IC, 5.38-6.69; P < 0,001).

En pacientes con septicemia grave, el ACV isquémico hospitalario se produjo en 75 de 2896 casos (2,6%; 95%) con nuevo episodio de FA, comparado con 57 casos sobre 9986 (0,57%) con FA preexistente y con 249 de 36.200 (0.69%) sin FA.

En contraste, los pacientes con septicemia grave y FA preexistente no aumentaron el riesgo de ACV intrahospitalario en relación con los pacientes con septicemia grave que no sufrieron FA.

Mortalidad hospitalaria
En los pacientes con septicemia grave, 1629 (56,3%) con FA de reciente comienzo murieron durante la hospitalización en relación con 4375 (43,8%) con FA preexistente y con 13.652 (37,7%) sin FA. Por lo tanto, en relación con los pacientes sin FA de reciente comienzo, los casos con FA de reciente comienzo y septicemia grave aumentaron la mortalidad hospitalaria.

Comentarios
La investigación de FA de reciente comienzo en pacientes con septicemia grave presentó varios aspectos destacables:

• la septicemia grave se asoció con aumento de FA de reciente comienzo y con aumento de la mortalidad hospitalaria;

• se detectaron numerosos factores de riesgo relacionados con la FA de reciente comienzo durante la septicemia grave;

• los pacientes con FA de reciente comienzo durante la septicemia grave, tuvieron mayor riesgo de mortalidad y ACV hospitalarios.

Varios mecanismos podrían explicar estos resultados. La septicemia grave está asociada con mayor riesgo de ACV a través de colapso hemodinámico, aumento de inflamación sistémica y de coagulopatía.

Es probable que la FA de reciente comienzo constituya un simple marcador de mayor gravedad de la enfermedad y por lo tanto mayor riesgo de ACV. De todas maneras, cuando se ajusta con otros factores, persiste una fuerte asociación entre la FA de reciente comienzo y la tasa de ACV.

Alternativamente, la FA de reciente comienzo puede ser una fuente potencial de ACV cardioembólico. Si bien este tipo de fibrilación es transitoria, se ha demostrado que se forman trombos dentro de los 2 días de iniciada la FA.

Numerosos factores se asociaron con aumento de riesgo de FA de reciente comienzo, pero no está claro si esos marcadores son expresión de la gravedad de la septicemia o representan mecanismos potenciales de FA de reciente comienzo. Al menos la presencia de catéteres en las cavidades derechas respalda el segundo concepto.

Si estos hallazgos de aumento de ACV en los casos de FA y septicemia grave se repiten en otros estudios, será importante evaluar estrategias que reduzcan el riesgo de efectos adversos relacionados con la FA durante la septicemia grave.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

 

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