Riesgo cardiovascular | 09 ENE 12

Modelos de predicción de mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular

Los resultados del presente estudio en una amplia muestra de pacientes internados por eventos cardíacos revelan que el "Seattle Heart Failure Model" es el más adecuado para predecir la evolución a corto y a largo plazo.
Autor/a: Dres. Nakayama M, Osaki S y Shimokawa H Fuente: SIIC American Journal of Cardiology 108(3):391-396, Ago 2011

Introducción
La enfermedad cardiovascular se asocia con costos muy significativos para los sistemas de salud; por lo tanto, la valoración del riesgo cardiovascular asume una importancia decisiva en términos de prevención secundaria. En este contexto, se han propuesto numerosos modelos para determinar el riesgo, la mayoría de ellos basada en los datos de muestras seleccionadas de pacientes incluidos en los estudios clínicos, por lo que la verdadera aplicabilidad de éstos, para la valoración del riesgo en el ámbito diario de asistencia, se desconoce.

El objetivo del presente estudio fue precisamente comparar la precisión diagnóstica y pronóstica de cuatro modelos: el Seattle Heart Failure Model (SHFM), el del Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), el Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) y el de la Association of Health Aging and Body Composition Heart Failure (ABC).

Pacientes y métodos
Fueron estudiados 3 026 pacientes consecutivos internados entre 2004 y 2009. Se tuvieron en cuenta las características clínicas, los antecedentes médicos, los tratamientos, los resultados de laboratorio y la evolución. Para cada paciente se estimó el riesgo de mortalidad intrahospitalaria a los 30 días y la supervivencia a los 12 meses y a los 2 y 3 años con cada uno de los cuatro modelos señalados.

El SHFM considera la edad, el sexo, la clase funcional según la New York Heart Association (NYHA), el peso corporal, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión arterial sistólica, la etiología de la miocardiopatía, el tratamiento con diversos fármacos, la dosis de los diuréticos, los valores de los análisis bioquímicos y el estado de los dispositivos implantados.

El modelo de regresión ADHERE requiere de información sobre la urea, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca y la edad.

El puntaje de riesgo GWTG-HF incluye la edad, la concentración de la urea, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la concentración de sodio y la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Por último, el modelo ABC considera la edad, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la creatinina, la albúmina, la glucemia en ayunas, los antecedentes de enfermedad coronaria, el tabaquismo, la hipertrofia ventricular izquierda valorada con los criterios de Minnesota y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. La dosis de los diuréticos se convirtió a dosis equivalentes de furosemida.

Para el 92% de los pacientes se dispuso de información de todas las variables necesarias para calcular el riesgo con el modelo SHFM (n = 2 793); en el 93% de los casos (n = 2 823) se pudo evaluar el riesgo con el modelo ADHERE; en el 93% de los sujetos (n = 2 810) se pudo aplicar el GWTG y en el 87% de los pacientes (n = 2 633) se pudo calcular el ABC. En el 81% de los pacientes (n = 2 472) se pudieron efectuar las cuatro mediciones y comparar los resultados.

El poder predictivo de cada uno de los modelos para diferentes momentos en el seguimiento se valoró mediante el área bajo la curva, con la estrategia propuesta por Hanley y McNeil. La mortalidad estimada se comparó con el parámetro combinado de análisis que incluyó la mortalidad, el trasplante cardíaco o la colocación de dispositivos en el ventrículo izquierdo.

Resultados
Los pacientes permanecieron internados durante 23 días en promedio. En los 6 687.3 pacientes/años de seguimiento (mediana: 924.5) se registraron 291 fallecimientos en 2 472 sujetos (11.8%; índice anual de mortalidad: 5.7%). Cuatro pacientes fueron sometidos a trasplante cardíaco o a implante de dispositivos intracardíacos. Por ende, el criterio combinado de análisis se produjo en 295 pacientes (11.9%). El 1.1% de los participantes (n = 27) falleció durante la internación.

El 0.8%, 5.2%, 11.2% y 19.3% de los pacientes presentó el parámetro combinado de evolución a los 30 días y al año, a los 2 años y a los 3 años, respectivamente. En comparación con los otros modelos, el SHFM se asoció con un área bajo la curva significativamente mayor para el parámetro general de evolución (p = 0.028 respecto del ADHERE, p = 0.018 en comparación con el GWTG-HF y p < 0.001 respecto del ABC), para la mortalidad intrahospitalaria (p = 0.039 en comparación con el ADHERE, p = 0.045 respecto del GWTG-HF y p < 0.001 en comparación con el modelo ABC) y para la mortalidad a los 2 años (p = 0.040, p = 0.042 y p = 0.018, en igual orden). También se comprobó una diferencia significativa en el área bajo la curva entre el SHFM y el ABC para la mortalidad combinada a los 3 años (p = 0.034 respecto del ABC). El SHFM tendió a asociarse con valores más altos en el área bajo la curva para la mortalidad a los 30 días y al año, en comparación con los modelos restantes. El ADHERE y el GWTG-HF presentaron mayores áreas bajo la curva para los parámetros combinados de análisis, respecto del ABC (ADHERE respecto del modelo ABC, p < 0.001; GWTG-HF en comparación con el ABC, p < 0.001). Todos los modelos se asociaron con una excelente categorización del riesgo.

Al aplicar el modelo de riesgo SHFM, la supervivencia estimada a los 30 días, al año y a los 2 años fue del 99.2%, el 93.2% y el 87.1%, respectivamente, mientras que los índices de supervivencia observados fueron del 99.4%, 94.7% y 88.7%, en igual orden, con una buena correlación entre los valores estimados y los observados (R2 = 0.990).

 

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