Análisis sistemático y metanálisis | 02 ENE 12

Malformaciones arteriovenosas cerebrales, ¿qué hacer?

Aunque el índice de letalidad ha ido disminuyendo, el tratamiento de estas malformaciones continúa siendo riesgoso y su eficacia no es total.
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Autor/a: Dres. van Beijnum J., van der Worp H.B., Buis D. R. JAMA. 2011;306:2011-2019

Introducción

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) cerebrales son conexiones anormales entre arterias y venas que llevan a comunicaciones arteriovenosas con una red de vasos intermedios llamada nido u ovillo. Su prevalencia es de 15-18 por 100 000 adultos. En alrededor del 0,05% de la población son hallazgos incidentales en las imágenes de la resonancia magnética cerebral. Su tasa de detección global es de 1 por 100000 adultos por año.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con MAV cerebrales consultan con hemorragia intracraneal. La escala Spetzler-Martin Grade (SMG) se emplea frecuentemente para clasificar estas malformaciones. Su puntaje está compuesto por:

- el tamaño del nido (<3 cm, 3-6 cm, >6 cm; 1-3 puntos);

- la elocuencia del cerebro contiguo a la MAV (1 punto si la MAV está en el tronco encefálico, el tálamo, el hipotálamo, los pedúnculos cerebelosos, o en la corteza sensitivomotora o si se relaciona con el lenguaje o la vista)

-  la presencia de drenaje venoso profundo (1 punto si parte o todo el drenaje es a través de venas profundas, como las venas cerebrales internas, las venas basilares o las venas precentrales del cerebelo).

El riesgo de hemorragia ulterior aumenta cuando la MAV cerebral se manifiesta con hemorragia o drenaje venoso profundo, cuando se asocia con aneurismas o cuando su ubicación es profunda. Debido a que las MAV cerebrales con ruptura tienen presuntamente mayor riesgo de hemorragia (4,5%-34%) que las que no han sufrido ruptura (0.9%-8%), es aconsejable el tratamiento intervencionista de las MAV que presentan ruptura, a pesar de que no hay evidencia de estudios aleatorizados controlados de que los beneficios superen a los riesgos.

El objetivo del tratamiento de las MAV es prevenir la hemorragia. La microcirugía (ie, craneotomía seguida por resección) tiene bajo riesgo de complicaciones para las MAV cerebrales de la clasificación SMG I y II y conducen a la curación inmediata. Sin embargo, la microcirugía es invasiva.

La radiocirugía estereotáxica (RCE), que aplica irradiación focalizada en la lesión intracraneana puede ser eficaz para la malformaciones menores de 3,5 cm, pero para lograr la obliteración total son necesarios de 1a 3 años después del tratamiento y no siempre se logra la curación.

Pueden aparecer complicaciones tardías, como hemorragia en el período de latencia y edema o necrosis por radiación.

La embolización se emplea para obliterar malformaciones pequeñas o para hacer posible la cirugía de malformaciones más grandes o eliminar una causa posible de hemorragia (eg, aneurismas asociados). Los materiales embolizantes se hacen llegar a las arterias aferentes o al nido mediante microcatéteres. Las MAV cerebrales clasificadas como SMG IV o V en general necesitan tratamiento con múltiples modalidades.

 

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