Enfermedad periodontal

Introducción
La enfermedad periodontal se considera una infección debido a su etiología microbiana, al establecimiento de una respuesta inmune y a la subsecuente destrucción tisular.1, 2, 3 La infección se define como el proceso mediante el cual ciertos microorganismos patógenos penetran o invaden los tejidos u órganos del cuerpo y causan daños seguidos de un fenómeno reactivo. En la mayoría de las modalidades de la infección periodontal los microorganismos se encuentran en la bolsa periodontal, por lo que ésta se infecta.4, 5, 6

Por otro lado, casi todas las bacterias encontradas en estado de enfermedad periodontal son bacilos Gram negativos. 7, 8, 9 La enfermedad periodontal se asocia con agentes patógenos muy específicos, de ahí que el interés en usar antibióticos que los inhiban ha aumentado en los últimos años. Se han reconocido tres características de los patógenos periodontales: capacidad para colonizar, habilidad para evadir los mecanismos de defensa del huésped y producción de sustancias que inician la destrucción tisular. Colonias bacterianas como las del Actinomyces actinomycetemcomitans pueden invadir el tejido epitelial y los límites con el tejido conectivo, y tienen capacidad leucotóxica. Así mismo, la Porfyromonas gingivalis ataca el tejido epitelial y puede generar enzimas proteolíticas.10, 11, 12, 13

 En algunos pacientes con periodontitis de adulto se ha detectado la presencia de Bacteroides intermedius y Actinobacillus. Otros microorganismos bucales también aparecen como patógenos periodontales (Woinella recta, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacteriumnucleatum, especies de Eubacterium, Peptostreptococus micros, Capnocytophaga y espiroquetas). El B. gingivalis y el A. actinomycetemcomitans no forman parte significativa de la flora bucal normal, se puede pensar que son patógenos extraños o exógenos cuya colonización en la zona subgingival es indicativa y posible causa de periodontitis. El conocimiento de los microorganismos específicos que se hallan en las diferentes formas de enfermedad periodontal ha sido fundamental para comprender la respuesta del huésped hacia ellos.2, 14, 15
 
Existe evidencia de que el efecto combinado del debridamiento mecánico con antibióticos mejora los resultados clínicos en casos de periodontitis avanzada y refractaria.16, 17 Los antimicrobianos sistémicos tienen ventaja sobre los locales; debido a su concentración en plasma, el efecto es favorable en zonas profundas de la bolsa periodontal, área de furcación, tejido epitelial y conectivo. La terapia periodontal convencional incluye detartraje ultrasónico, raspado y alisado radicular y/o procedimientos quirúrgicos, acompañada de una adecuada higiene bucal y el control de la placa dental; sin embargo, las enfermedades periodontales están asociadas con agentes patógenos muy específicos. El interés en el uso de antibióticos que inhiban esos microorganismos ha aumentado en los últimos años.
 
La combinación metronidazol espiramicina es utilizada con éxito para tratar infecciones periodontales como gingivitis marginal, abscesos periodontales, GUN y periodontitis. Como los demás macrólidos, la espiramicina es un activo antagonista de las bacterias grampositivas, pero bajo contra las bacterias gramnegativas (Bordetella pertissis y Neisseria spp. son usualmente susceptibles). El metronidazol es un activo nitroimidazol de amplio espectro contra bacterias anaerobias.
 
El tratamiento de las enfermedades periodontales con antimicrobianosno basta, por lo que se indica la instrumentación mecánica para desorganizar la biopelícula y para eliminar el gran volumen de depósitos microbianos, la cual debe preceder a la terapia antimicrobiana. El presente trabajo tiene el objetivo de evaluar la eficacia clínica y microbiológica de amoxicilina/ácido clavulánico contra metronidazol/espiramicina en el tratamiento de pacientes adultos diagnosticados con periodontitis crónica, con presencia de exudado purulento en bolsa. Así mismo, se pretende establecer una terapia coadyuvante en el manejo convencional periodontal. Dado que se considera que la mayoría de los periodontopatógenos son gramnegativos anaerobios, en nuestro estudio se compararon muestras obtenidas del fondo de la bolsa periodontal más afectada y con exudado purulento. Se recopilaron datos clínicos para compararlos antes y después del tratamiento periodontal en su fase I.

Materiales y métodos
El presente estudio se llevó a cabo en pacientes que acudieron al Posgrado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Tamaulipas y que presentaban enfermedad periodontal con presencia de exudado purulento. El diseño del estudio fue experimental, prospectivo, analítico y longitudinal. Los individuos fueron valorados periodontalmente y aquellos que mostraban exudado purulento en un diente (como mínimo) en bolsa periodontal se incluyeron en este trabajo. Se elaboró la historia clínica de las personas (sondeo periodontal, serie radiográfica), se registró el índice gingival, índice de sangrado y nivel de inserción clínica y movilidad dentaria inicial y se indicaron mediciones biofisiológicas (biometría hemática, química sanguínea y examen general de orina) con el propósito de identificar enfermedades asociadas no manifestadas por el paciente. Se efectuaron los controles de placa dentobacteriana correspondientes y se consideró el primer control de placa dental como registro de índice inicial. Se realizaron detartrajes en los cuatro cuadrantes y se prescribió el antibiótico de elección según las indicaciones del laboratorio.
 
En una siguiente cita se tomó la muestra de exudado purulento inicial a través de un aplicador estéril, se colocó dentro de un medio de transporte Stuar y se envió al laboratorio de bacteriología. Posteriormente, se hizo el curetaje con raspado y alisado radicular, y los pacientes correspondientes al grupo experimental comenzaron a tomar el antibiótico (amoxicilina/ácido clavulánico 875 mg cada 12 horas durante siete días). Por su parte, los pacientes del grupo control metronidazol/espiramicina tomaron 250 mg cada ocho horas por siete días. En una primera fase se realizó estadística descriptiva de la población en estudio (análisis univariado de las características de cada grupo). En la segunda fase se elaboró la estadística inferencial con pruebas paramétricas como T de student.

Resultados
En total se estudiaron 20 pacientes, dos fueron descartados por no presentarse a la segunda valoración y uno fue eliminado por no seguir las instrucciones del tratamiento con antimicrobianos. Así, al final de este trabajo quedaron 17 personas, de las cuales 11 eran del género femenino y seis, del género masculino. Se dividieron en dos grupos de estudio según las indicaciones del antibiótico que se prescribió. El grupo de amoxicilina/ ácido clavulánico estuvo representado por nueve pacientes, a los cuales se les pidió tomar el medicamento siguien do las instrucciones del fabricante; el grupo de metronidazol/espiramicina fue compuesto por ocho pacientes (Tabla 1).
 

Índice de sangrado. Al inicio del tratamiento con ambas combinaciones de antimicrobianos, el total de pacientes incluidos en el estudio presentó sangrado durante los primeros 15 segundos después del sondeo periodontal; al final del tratamiento, de los nueve pacientes del grupo de amoxicilina/ácido clavulánico 56% no mostró sangrado y 44% sí. En cuanto al grupo de metronidazol/ espiramicina, el total de pacientes (ocho) tuvo sangrado, y al terminar el tratamiento 75% del total de pacientes no presentó sangrado durante los 15 segundos después del sondeo periodontal; sólo 25% mostró sangrado. Estadísticamente hubo una diferencia significativa (x2 p<0.05) (Gráfica 1).

Índice gingival. Al comienzo del estudio se registró el índice gingival, para lo cual se tomaron en cuenta los parámetros clínicos presentes. En el grupo de amoxicilina/ácido clavulánico, 10% de los pacientes presentó código 1, 20% código 2 y 60% código 3. En el grupo de metronidazol/ espiramicina durante la primera valoración 38% mostró código 2 y 62% código 3 (Gráfica 1).