La obesidad (índice de masa corporal mayor a 30), es un problema cuya prevalencia aumenta. Puede presentarse a cualquier edad desde la infancia, pero es más frecuente en la edad media de la vida.
Una de las consecuencias más comunes de la obesidad es la insulino resistencia y la diabetes mellitus tipo 2 (tabla 1). La presencia de diabetes amplia los efectos de la obesidad y de otros problemas cutáneos comunes, como retraso en la cicatrización de heridas, úlceras, infecciones cutáneas, psoriasis y los efectos de la androgenización.
Tabla 1 Enfermedades cutáneas asociadas a diabetes mellitus.
| - Acantosis nigricans - Infecciones - Ampollas del diabético - Leucoplasia oral - Ulceras neuropáticas - Pigmentación en hemocromatosis - Vitiligo - Porfiria cutánea tarda - Escleredema - Granuloma anular - Necrobiosis lipoidica diabeticorum - Ateroesclerosis, úlceras arteriales y gangrena - Dermopatía del diabético (parches pretibiales pigmentados) - Prurito genital - Acné queloideo de la nuca - Incremento del grosor de la piel - Contractura de Dupuytren - Liquen plano oral - Dermatosis perforante adquirida - Reacciones a hipoglucemiantes orales e insulina |
Función fisiológica del tejido adiposo:
En adultos la grasa subcutánea está compuesta por tejido adiposo blanco (WAT, adipositos), que provee aislamiento y actúa como fuente de energía. Cuando la energía ingerida excede el gasto, éste exceso de energía se almacena en los adipositos, ocasionando la obesidad. WAT también produce varias hormonas, citoquinas y transmisores paracrinos.
Estos incluyen leptina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF)-alfa, factor de crecimiento transformante B, interleuquinas IL-1 y -6, adiponectina, resistina, visfatin, inhibidor del activador del plasminógeno, andrógenos y ácidos grasos no esterificados.
WAT también actúa como una fuente funcional de progenitores de mastocitos. La hiperinsulinemia asociada a obesidad aumenta la producción de andrógenos de WAT y reduce los niveles de las hormonas sexuales circulantes unidas a globulina (SHBG), lo que incrementa el suministro de andrógenos libres disponibles.
En cambio, la grasa marrón es la más prominente en el recién nacido y el rol es fisiológicamente distinto del de la blanca.
Patofisiología cutánea en obesos:
La obesidad altera la barrera epidérmica de la piel, por lo que los individuos obesos tienen un incremento de la pérdida transepidérmica de agua y piel seca. El eritema es más pronunciado, comparado con los controles, y hay disminución de la reactividad de microvasculatura.
Los obesos tienen pliegues cutáneos profundos y suelen traspirar más profusamente que las personas no obesas. La obesidad inhibe el flujo de linfáticos y altera la formación de colágeno. La hipersensibilidad retardada está incrementada en la obesidad y se reduce con la disminución de peso, que puede relacionarse con la alteración de en el balance de la producción de citoquinas del adiposito.
La forma de los pies cambia con la obesidad. Por ejemplo, en niños obesos el ángulo del pie es menor y los individuos obesos tienen mayor ancho del antepié y la presión plantar es mayor al caminar y al estar de pie.
Estos efectos de presión pueden eventualmente causar hiperqueratosis plantar, un signo cutáneo de obesidad severa. No se observan diferencias entre la actividad de glándulas sebáceas, apócrinas o écrinas en obesos comparado con los no obesos, a pesar de la evidencia de cambios en la homeostasis endócrina con incremento en la ganancia de peso.
Obesidad y cicatrización de heridas:
La obesidad predispone a la pobre cicatrización de heridas. Las hernias incisionales son una de las complicaciones más comunes.
Han sido implicados varios factores clínicos, incluyendo la incidencia de infección de heridas quirúrgicas, falla de técnicas y hemorragias. La leptina, y adiponectina, promueven la cicatrización de heridas. La resistencia a la leptina, asociada a la obesidad, puede contribuir a la fisiopatología de la afectación en la reparación de heridas.
Obesidad y psoriasis:
La asociación entre psoriasis y obesidad es objeto de recientes revisiones. Un interrogante es si la obesidad es causal o consecuencia de la psoriasis. Puede argumentarse que la falta de actividad física, ya sea por el impacto cosmético de la psoriasis o al efecto locomotor por la artropatía puede predisponer a la obesidad. La obesidad de inicio en la infancia puede particularmente predisponer a la psoriasis y a la artropatía psoriásica, sugiriendo una relación genética.
La asociación entre psoriasis y obesidad forma parte de una amplia asociación entre psoriasis con factores de riesgo cardiovasculares, llamados aterosclerosis, diabetes mellitus e hipertensión. Existe evidencia creciente que la pérdida progresiva de peso puede producir mejoría significativas en la severidad de la psoriasis.
Tal vez la evidencia más directa de que la obesidad puede ser causal en psoriasis es el efecto que la cirugía bariática puede producir remisión rápida en psoriasis. Una variable de confusión es el efecto de que la calidad de vida promedio de un paciente que se somete a cirugía bariática mejora significativamente, lo que reduciría el estrés psicológico y potencialmente a la psoriasis.
Adipocitoquinas, obesidad y psoriasis:
Los macrófagos en el tejido adiposo producen TNF-alfa, como así también otras citoquinas involucradas en la psoriasis, como IL-1, 6, 17 e interferón gamma.
Estas adipocitoquinas, como así también la leptina, están recluídas y estimuladas en la obesidad y pueden tener un efecto autocrino y paracrino en la piel cercana. La leptina, producida por los adipositos, disminuye la autorregulación de células T y está involucrada en los procesos inflamatorios que estimulan la liberación de citoquinas, como así también en el rol de la supresión del apetito y del control metabólico.
Se ha relacionado a los niveles de leptina con la correlación con la severidad de la psoriasis. La resistina también se produce en el tejido adiposo y ocasiona insulino resistencia y up regulation de los procesos inflamatorios incluyendo la secreción del factor del TNF alfa.
Los niveles de resistina están incrementados en los pacientes con psoriasis, correlacionando la obesidad con el incremento de severidad de la psoriasis. Similarmente, los niveles de adiponectina (un mediador anti-inflamatorio producido por adipositos que reduce el estrés oxidativo) son menores en pacientes obesos con psoriasis comparado con pacientes con psoriasis no obesos.
Por lo que existe evidencia indirecta que las alteraciones inmunológicas y metabólicas asociadas con obesidad pueden relacionarse a la patofisiología de la psoriasis.
Obesidad, diabetes mellitus y la piel:
La obesidad está asociada a insulino resistencia y diabetes mellitus tipo 2. Por lo tanto, existe una asociación secundaria de obesidad con todas las asociaciones cutáneas de diabetes mellitus. Las asociaciones dermatológicas específicas con diabetes y obesidad incluyen fibromas blandos, acantosis nigricans y acné queloideo de la nuca, aunque la acantosis nigricans puede ser también familiar o asociada a malignidades y algunos consideran que los fibromas blandos pueden asociarse sólo a diabetes, en ausencia de obesidad.
Obesidad y desórdenes asociados al hiperandrogenismo:
La hiperinsulinemia, aún en ausencia de diabetes, incrementa la producción de andrógenos y reduce la SHBG circulante en obesos. Esto puede ser un factor contribuyente en la asociación de los desórdenes con incremento del índice de masa corporal (BMI): acné, hirsutismo, alopecia androgenética (en ambos sexos) y síndrome de ovario poliquístico. La anatomía de las glándulas sebáceas no se alteran por la obesidad.
Obesidad, desórdenes vasculares y ulceración:
El exceso de peso ocasiona un estrés extra en el sistema vascular. Existe una asociación entre las venas varicosas, posiblemente en parte ocasionada por la falla ocasionada por las presiones intra-abdominales. La insuficiencia venosa conduce a eccema varicoso y ulceración. Las personas obesas tienen mayor umbral para el dolor que las no obesas. Esta disminución en la sensibilidad al dolor puede en parte ser la razón del desarrollo de úlceras venosas distales y por presión en pacientes obesos.
Ocasionalmente, la obesidad severa está asociada con el desarrollo de necrosis masiva de la grasa subcutánea y de la piel suprayacente. Esto puede ocasionar infección secundaria y formación de úlceras. Los linfáticos son frágiles y causan morbilidad si fallan, con edema e incremento de infección por colección de fluídos ricos en proteinas en los tejidos.
El linfoedema se presenta como un edema suave más comúnmente en la tibia. Se asocia frecuentemente a obesidad, particularmente la forma localizada de linfoedema.
Infecciones cutáneas en obesos:
Las infecciones cutáneas, incluyendo el Estafilococo aureus meticilino-resistente, son comunes en los pacientes con BMI elevado. Esto puede relacionarse con los efectos de los pliegues profundos pero también puede relacionarse con las alteraciones inmunológicas observadas en la piel de los pacientes obesos.
La fricción y el aumento de humedad en la piel conduce a la maceración e inflamación, por lo que el intertrigo es una asociación común con la obesidad. La escasa movilidad e incapacidad de mantener niveles de higiene adecuados puede exacerbar éste problema. Por ejemplo, la incontinencia urinaria puede ser más común en mujeres obesas que en no obesas, empeorando la tendencia a infecciones y ulceraciones en ingle y región genital.
La celulitis ocurre particularmente en piernas con linfoedema agregado. Esta celulitis es difícil de resolver, ya que requiere de dosis iniciales de antibióticos más altas que las utilizadas normalmente (por el BMI elevado) y puede también requerir antibiótico profilaxis para prevenir recurrencia.
Las infecciones bacterianas recurrentes de tejidos blandos en los linfáticos dañados conducen a una condición llamada elefantiasis verrucosa, que es particularmente común en obesos. Se observa frecuentemente foliculitis, forunculosis y paroniquia e incremento de Cándida albicans asociada a obesidad.
El eritrasma (una infección causada por Corinebacterium minutisimun) ocurre en obesos y las infecciones fúngicas superficiales incluyendo las onicomicosis son un problema, particularmente en paciente con diabetes. Infecciones menos comunes incluyen fascitis necrotizante y gangrena.
Obesidad y eccema atópico:
La obesidad altera el estado inflamatorio de un individuo, conduciendo a un nivel bajo de respuesta inflamatoria crónica y secreción de IL-6. Existe una asociación entre obesidad, asma y eccema atópico. Los mastocitos pueden sintetizarse del WAT, el incremento de los niveles de leptina se correlacionan con la sensibilización de alergenos y la obesidad se correlaciona con las infecciones cutáneas. Todas éstas observaciones podrían tal vez proveer parte de la relación patogénica entre el BMI incrementado y el eccema atópico.
Obesidad y cáncer:
La obesidad se asocia con un número de cánceres no cutáneos. Un estudio Canadiense encontró asociación con cánceres de piel no melanoma (NMSCs), mientras que otro Australiano no encontró asociación con carcinoma de células basales.
Varios estudios epidemiológicos han encontrado relación entre el exceso de adiposidad y melanoma (M). Sin embargo, otros no encontraron asociación significativa con M. Puede ser que la obesidad sea un factor de riesgo más relevante para cánceres de piel en áreas de menor exposición a radiación ultravioleta (UVR), pero esto necesita se evaluaciones futuras para su confirmación.
Existe alguna evidencia clínica genética entre obesidad y fototipo I con pelo rojo, que son características de un síndrome raro asociado a una mutación en el gen de la proopiomelanocortina (POMC). La relación entre POMC y otros rasgos sugiere que forman parte de una predisposición genética de obesidad común.
Otras evidencias de experimentos animales sugieren que la alteración en la vía de la leptina, ocasiona obesidad, y se correlacionaría con una respuesta aberrante de las citoquinas a UVR. Es bastante posible que la alteración en la expresión de adipoquinas asociadas con obesidad, agravado por los efectos de UVR, podrían contribuir a la carcinogénesis cutánea. Este modelo podría ajustarse mejor con la observación relacionando obesidad con los cánceres en general.
Obesidad y otras condiciones cutáneas comunes:
La obesidad puede ocasionar varias complicaciones respiratorias, que pueden necesitar hasta traqueostomía. Las complicaciones cutáneas de éste procedimiento incluye erosiones, ulceraciones, e infecciones.
Otras condiciones que pueden asociarse o agravarse por la obesidad incluyen hidradenitis supurativa, psoriasis, queratosis pilar, estrias, dermatitis seborreica, escleredema, livedo reticularis, cutis verticis gyrata, liquen mixoedematoso, lipoesclerosis, liquen escleroso y seno pilonidal.
Sin embargo, otros factores pueden ser relevantes. Por ejemplo, para que se manifieste la dermatitis seborreica es necesaria la infección por Malassezia furfur.
Obesidad y condiciones cutáneas más raras:
La obesidad se relaciona con un número de condiciones raras. La queratosis folicular escamosa es una condición que consiste en parches escamosos simétricos distribuídos en el tronco, muslos y glúteos. El exámen histopatológico muestra folículos pilosos dilatados con taponamiento folicular, rodeado de ortoqueratosis lamelar. Podría haber una asociación con obesidad.
La paraqueratosis granular es un trastorno de la queratinización recientemente reconocido confinado a los sitios intertriginosos, que pueden explicar la conección con la obesidad. Las características histológicas son: un estrato córneo paraqueratósico con la presencia de gránulos de queratohialina. Estos gránulos generalmente están presentes en el estrato granuloso. El defecto patofisiológico subyacente es una falla en la degradación de profilagrina y responde a los corticoides tópicos.
El depósito de mucina pretibial en la tibia, en asociación con enfermedad de tiroidea autoinmune, se conoce como mixedema pretibial. Una condición similar (clínica e histológica) en ausencia de enfermedad de tiroides se observa en 2 series de casos de morbilidad de pacientes obesos. Estos estudios proponen una nueva entidad, mucinosis linfoedematosa crónica de la obesidad, como un subtipo de mixedema pretibial.
La erupción polimorfa del embarazo es una enfermedad autolimitada pruriginosa urticariana del embarazo, que comienza en el último trimestre o inmediatamente postparto. Los factores de riesgo incluyen mujeres primíparas con excesiva ganancia de peso materna, como así también embarazos múltiples.
La enfermedad de Dercum (adiposis dolorosa) es una enfermedad rara caracterizada por lipomas subcutáneos múltiples dolorosos que generalmente ocurre en mujeres obesas postmenopáusicas. Pueden tener una base familiar.
La queratodermia del climaterio generalmente ocurre en mujeres postmenopáusicas, sin historia personal ni familiar de enfermedades cutáneas. Existe una fuerte asociación con la obesidad. La hiperqueratosis se desarrolla primero en los puntos de presión plantar y luego la hiperqueratosis se extiende en la planta de los pies, con eritema y fisuras, haciendo difícil la deambulación. El acitretín oral puede reducir los síntomas.
Complicaciones cutáneas de los tratamientos de la obesidad:
Los tratamientos para la obesidad pueden ocasionar complicaciones cutáneas. Algunos productos comerciales se utilizan para reducir la apariencia de la celulitis usando calor, y el eritema ab igne es una complicación bien conocida ocasionada por la aplicación de calor.
Algunas terapias farmacológicas para la obesidad también demostraron efectos adversos. Por ejemplo, la dexfenfluramina (actualmente discontinuada por asociarse a enfermedad valvular coronaria e hipertensión pulmonar) se han relacionado con urticaria vasculitis y el orlistat con el desarrollo de una erupción liquenoide por drogas.
El bypass yeyunoileal quirúrgico ya no se realiza con regularidad para bajar de peso, ya que existen nuevas técnicas menos invasivas (ej el banding gástrico) y también una cantidad considerable de pacientes experimentan efectos adversos como poliartritis, tenosinovitis, mialgia, fiebre, anemia y falla renal. Esta condición, conocida como síndrome de dermatitis artritis- intestinal, que generalmente responde a terapia con antibióticos.
Se encuentran hallazgos cutáneos en cirugía de by pass post yeyunoileal, incluyendo una erupción macular eritemato pustulosa con un infiltrado neutrofílico similar al síndrome de Sweet, una erupción papular no pruriginosa con depósitos de IgG y C3 y eritema nodoso.
Debido a que la incidencia de obesidad continúa en aumento, todas las áreas de la medicina tratarán las complicaciones de los pacientes obesos. Los dermatólogos se enfrentan al tratamiento de úlceras de piernas e infecciones ocasionadas por linfoedema, diabetes y enfermedad venosa. El intertrigo y las infecciones fúngicas se presentarán con mayor frecuencia a los clínicos y los casos de psoriasis se incrementarán en frecuencia y en dificultad de tratamiento.
El melanoma puede ser más frecuente, pero también los dermatólogos deben identificar raras enfermedades asociadas con la obesidad. El mensaje de salud pública es promulgar la disminución de peso, y en esto el dermatólogo tendrá un rol más importante que el actual.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La obesidad es un serio problema de salud. El exceso de peso puede ser un factor en carcinogénesis en general, y contribuir en las enfermedades metabólicas, cardiovasculares y músculo esqueléticas.
La obesidad está asociada con varias enfermedades cutáneas, incluyendo psoriasis, infecciones cutáneas, enfermedades vasculares y posiblemente cánceres cutáneos. Esta revisión provee una estructura para clasificar los problemas cutáneos asociados a obesidad.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello
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Infecciones en pie diabético