Glaucoma | 28 NOV 11

Actualización sobre derivación de humor acuoso en casos de glaucoma

Descripción de los distintos tipos de dispositivos que existen en la actualidad para la derivación de humor acuoso en casos de glaucoma.

Desde la primera utilización de dispositivos de drenaje para reducir la presión intraocular (PIO) hace casi cincuenta años, se realizaron diversas modificaciones a los diseños originales para optimizar resultados. Los nuevos materiales, diversos tamaños de implantes, nuevos diseños para colocar el implante en la cámara anterior o posterior y la aparición de modelos con restricción de flujo, han aumentado las herramientas de las que dispone un cirujano para elegir el implante que mejor se adapta a cada caso individual. Aunque estos dispositivos antes se reservaban para casos complicados que no respondían a otros tratamientos, cada vez más se están utilizando como primera modalidad de tratamiento quirúrgico.

Los dispositivos de drenaje utilizados para tratar glaucoma en un principio utilizaron materiales tales como crin de caballo (1906) e hilo de seda (1912), luego se utilizaron una diversidad de materiales como plástico, oro, titanio y diversos tejidos biológicos. Los resultados no fueron buenos ya que estuvieron asociados con reacciones inflamatorias y se dejaron de utilizar. En 1965 se diseñó un dispositivo que consistía en una tira de silicona con un canal para desviar el humor acuoso.

Desde entonces se realizaron numerosas modificaciones al diseño original. En la actualidad la mayoría consiste en un tubo que se inserta en la cámara anterior o posterior conectado a una placa ecuatorial que se coloca en la esclera cerca del ecuador del globo ocular en el espacio subconjuntival (Fig. 1). 


Existen varios factores que influyen en los resultados a largo plazo como el tamaño de la placa, el material, presencia o ausencia de restricción de flujo y estado general del ojo. Los dispositivos de drenaje para glaucoma más utilizados en los Estados Unidos son el implante para glaucoma Baerveldt (Abbot Medical Optics, Inc.), la válvula para glaucoma Ahmed (New World Medical) y el implante Molteno (Molteno Ophthalmic Ltd.) (Fig 2-5).

Figura 2 .- Válvula para glaucoma Ahmed

Figura 3.- Molteno 230mm y 175 mm. 

Figura 4. Modelos Baervledt. 

Figura 5.- Baerveldt pars plana 

La válvula Ahmed, como su nombre lo indica es una válvula que se coloca entre los músculos rectos y por lo tanto no requiere manipulación de los músculos. Por esta razón su implante es técnicamente más sencillo que el implante Baerveldt y puede dar como resultado una menor incidencia de diplopia postoperatoria. Dado que tiene una válvula interna para evitar hipotonia, no es necesario esperar el desarrollo de una cápsula fibrovascular para iniciar el drenaje y en general se prefiere su uso cuando se necesita bajar inmediatamente la PIO, como en caso de glaucoma neovascular. Este dispositivo ha sido utilizado en glaucoma pediátrico con éxito. Algunos estudios sugirieron que la fibrosis capsular es más común con la válvula Ahmed que con el dispositivo Baerveldt 350 mm. Recientemente se cambió el material utilizado para la placa, antes polipropileno (modelo S2) ahora hay una versión de silicona (modelo FP7). Este último modelo es más flexible, de mayor superficie y tuvo un menor índice de fracasos.

El implante Molteno se ha utilizado durante casi 40 años y viene en varios modelos, de una placa, doble placa y pediátrico. Según los estudios publicados el modelo de doble placa mejora aún más el control de la PIO. Como consecuencia se modificó el diseño del modelo de una placa, el nuevo Molteno 3 tiene una mayor superficie, es más flexible y de menor perfil, logrando un mejor control de la PIO. El Molteno 3 se inserta en la cámara anterior, sulcus ciliar o pars plana. Las continuas modificaciones al diseño permiten seguir mejorando los resultados al comprender mejor las características biomecánicas que mejoran la seguridad y eficacia.

El implante Baerveldt está disponible en modelo adulto de 350 mm, pediátrico de 250 mm y diseño pars plana con una placa de 350 mm. Este implante se inserta debajo de dos músculos rectos en un solo cuadrante, mientras que los otros dispositivos no requieren manipulación de los músculos rectos y  son técnicamente más sencillos de implantar. La incidencia de diplopia puede ser mayor con el implante Baerveldt, sin embargo parece haber una menor incidencia de encapsulación y mejor filtración. En la actualidad se está realizando un estudio que compara los resultados a largo plazo del implante Baerveldt y la válvula Ahmed. Los resultados después del primer año de investigación indican que el implante Baerveldt logra una PIO levemente menor, pero las complicaciones postoperatorias son mayores.

A pesar del perfil de seguridad favorable de estos dispositivos en la medida que se van mejorando los diseños, las complicaciones siguen limitando el éxito de éstos a largo plazo.  Entre las complicaciones están: descompensación de córnea, diplopia, erosión de conjuntiva y encapsulación. Muchos cirujanos prefieren por lo tanto colocar los dispositivos en sulcus ciliar o pars plana en pacientes con injerto de córnea y otras patologías que predispongan a la disfunción endotelial. La encapsulación pareciera darse con mayor frecuencia en las válvulas Ahmed, el uso de antifibróticos no altera la incidencia de dicha complicación. La diplopia puede suceder en 5% de los pacientes y durar un año después del implante del dispositivo Baerveldt. Esta complicación en menos frecuente con los modelos nuevos Molteno 3 y Ahmed FP7.

Los resultados del estudio “Tube versus Trabeculectomy” al año y tres años mostraron que los dispositivos de drenaje para glaucoma logran un control de la PIO similar a la trabeculectomía con mitomicina C, pero con menos complicaciones a corto y largo plazo y mayor éxito.

Conclusiones
Los dispositivos de drenaje están siendo cada vez más utilizados como primer tratamiento quirúrgico contra glaucoma, ya que tienen mayor éxito con menos complicaciones. Existen varios estudios en desarrollo para seguir mejorando las opciones de procedimiento  y se siguen modificando los diseños para adaptarlos a las necesidades de cada paciente.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed para la especialidad de oftalmología.

Bibliografía:
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6. Netland PA, Ishida K, Boyle JW. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma. J Glaucoma. 2010;19:581–586. [Epub ahead of print].

 

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