Empleo excesivo de la TAC en pacientes con litiasis vesicular complicada

Introducción
Se estima que más de 20 millones de estadounidenses tienen litiasis vesicular. Anualmente, eso conduce a más de 1 millón de hospitalizaciones, 750.000 colecistectomías y más de 6 billones de dólares en costos [1-4]. La evaluación de los pacientes que se presentan con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho (CSD) incluye historia, examen físico, estudios de laboratorio y de imágenes. Ningún hallazgo físico o prueba de laboratorio aislado es suficiente para diagnosticar definitivamente o descartar la enfermedad litiásica vesicular como causa de los síntomas, sin los estudios por imágenes [5].

El American College of Radiology recomienda la ecografía abdominal como el diagnóstico por imágenes inicial en la evaluación de los pacientes con dolor abdominal en el CSD. Las tomografías computadas (TC) están indicadas después de una ecografía negativa o equívoca, particularmente para la identificación de otros desórdenes o cuando se sospecha complicaciones de la enfermedad litiásica vesicular aguda [6]. Comparada con la TC, la ecografía está rápidamente disponible y es fácil de realizar, es menos costosa y no involucra ninguna exposición a radiación. La ecografía tiene una sensibilidad y especificidad > 95% en la identificación de la litiasis vesicular [7-9]. La presencia de cálculos y los hallazgos ecográficos de líquido pericolecistítico, signo ecográfico de Murphy y engrosamiento de la pared vesicular, en el escenario de un dolor en el CSD, tienen una sensibilidad de entre el 83% y el 97% y una especificidad de entre el 64% y el 95%, para el diagnóstico de la colecistitis aguda [10-12]. Además, la ecografía tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 97% para la detección de dilatación de la vía biliar común [13]. Muchos cálculos no son radiopacos. En consecuencia, la TC tiene una sensibilidad más baja (39% al 75%), para la detección de los cálculos, cuando se la compara con la ecografía [8,10,14].

Un estudio reciente reportó una duplicación del uso de la TC en la evaluación de los pacientes que se presentaron en el departamento de emergencia (DE) con dolor abdominal, entre 2001 y 2005 [15]. Dada esa tendencia y los patrones que observaron anecdóticamente en su DE, los autores de este trabajo elaboraron la hipótesis de que la TC fue sobreusada en los pacientes que se presentaron en el DE con enfermedad vesicular aguda, a pesar de que no es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección. El objetivo de este estudio retrospectivo de cohorte, fue determinar los patrones actuales para el uso de la ecografía y de la TC en la evaluación de los pacientes con enfermedad vesicular aguda, en una única institución, y determinar las características de los pacientes y de los hospitales que predicen el uso inapropiado.

Métodos
Este estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la University of Texas Medical Branch, en Galveston.

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos recolectada de manera combinada, (prospectiva y retrospectivamente), de 562 pacientes admitidos en la institución a través del DE, entre enero de 2005 y mayo de 2010, con enfermedad vesicular aguda. Entre septiembre de 2008 y febrero de 2009, el hospital permaneció cerrado, después de ser severamente dañado por el huracán Ike. Cuando fue reabierto, se implementó una guía crítica para la colecistectomía, con el objetivo de mejorar su tasa, para adecuarla a las guías nacionales para el tratamiento de la enfermedad vesicular aguda [16]. Después de esa implementación, la tasa de colecistectomía aumentó del 48% al 78% durante la admisión inicial. En el caso de la colecistitis aguda, la colecistectomía se indicó dentro de las 48 horas de la admisión y para los pacientes con pancreatitis o coledocolitiasis, dentro de las 48 horas de la resolución de los síntomas. La guía afectó sólo el manejo quirúrgico de los pacientes con enfermedad biliar aguda y no afectó la evaluación inicial de esos pacientes en el DE, ni afectó el proceso de toma de decisión de los médicos del DE.

Origen de los datos e información de los pacientes
Los datos fueron recolectados prospectivamente en los pacientes admitidos de emergencia en el hospital con enfermedad vesicular aguda, incluyendo colecistitis, pancreatitis litiásica y coledocolitiasis, después de enero de 2009, cuando se implementó la guía. Los datos anteriores a 2009 habían sido recolectados retrospectivamente y analizados antes de la implementación de la guía. Los datos fueron obtenidos de la revisión prospectiva/retrospectiva de los registros en papel de los pacientes (desde enero de 2005 hasta noviembre de 2007) y de los registros médicos electrónicos (diciembre de 2007 hasta el presente). Los datos recolectados para el análisis incluyeron: edad, raza y etnicidad, diagnóstico primario, comorbilidades, y conductas de salud. Las variables hospitalarias incluyeron: la hora y el día de la semana en que el paciente fue evaluado en el DE, visitas previas al DE por enfermedad litiásica vesicular y servicio de la admisión. Se registraron los datos detallados de los estudios radiológicos, incluyendo la performance de cada estudio y los hallazgos. Los estudios incluyeron: ecografía del CSD, TC abdominal, centellograma hepatobiliar con ácido iminodiacético, colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Los datos de laboratorio para cada paciente fueron recolectados en la admisión e incluyeron: recuento de glóbulos blancos, bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa. Las variables de los resultados fueron la ecografía del CSD y/o TC abdominal durante la evaluación por sospecha de enfermedad vesicular aguda en el DE.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se hicieron utilizando el programa SAS (versión 9,2 SAS Institute). Las estadísticas descriptivas de toda la cohorte fueron expresadas como porcentajes para las variables categóricas y como medias con desvío estándar (SD) o medianas y rangos, dependiendo de la distribución de la variable. En relación con el momento del día, fueron definidas como imágenes nocturnas si se realizaron entre las 19:00 y las 07:00 hs del día siguiente. Las imágenes fueron consideradas como de días de semana, cuando se efectuaron desde el lunes hasta el viernes, y como de fin de semana, cuando se realizaron el sábado o domingo. Los valores de laboratorio fueron clasificados como anormales si el recuento de glóbulos blancos (RGB) era > 12.000/mm3; la bilirrubina total > 2 mg/dL, la fosfatasa alcalina > 122 U/L, la amilasa > 110 U/L y la lipasa > 220 U/L, basado en los límites normales superiores del laboratorio.

Se utilizó una prueba de Cochrane-Armitage para evaluar la tendencia en el uso de la TC en pacientes con enfermedad vesicular, durante el período en estudio. Se consideró una p < 0,05 como estadísticamente significativa.

Se realizó análisis bivariado para comparar pacientes que recibieron y no recibieron una TC abdominal, durante su evaluación por sospecha de enfermedad vesicular aguda, utilizando la prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y la de t para las variables continuas. La significación estadística fue considerada como una p < 0,05.

Utilizando un modelo de regresión logística multivariado, los autores identificaron los factores que predijeron independientemente la recepción de la TC, durante la evaluación inicial por sospecha de enfermedad vesicular. Las Odds Ratios (OR) fueron referenciadas a un solo grupo especificado para cada variable. El modelo inicial incluyó datos demográficos de los pacientes, comorbilidades, conductas de salud, factores hospitalarios y valores de laboratorio. Los métodos por pasos regresivos fueron usados para generar un modelo parsimonioso utilizando la prueba de tasa de probabilidad y el Akiake Information Criteria. Se reportaron las OR y los intervalos de confianza (IC) de 95%.

Resultados
Las características de la cohorte se resumen en la Tabla 1. Hubo 562 pacientes en el total de la cohorte. La edad media fue de 45,0 ± 20,0 años (mediana 43 años, rango 6 a 97 años). La mayoría de los pacientes fueron mujeres, blancas o hispanas y admitidas en un servicio quirúrgico. El 65,3% tuvo un diagnóstico de admisión de colecistitis aguda, el 11,0% tenía cálculos en el colédoco y el 23,7% tuvo una pancreatitis litiásica. Se efectuó la colecistectomía durante la hospitalización inicial en el 53,7% de los pacientes.

• TABLA 1: Características de la cohorte

El 72,1% de los pacientes tuvo una ecografía durante la evaluación inicial y el 40,6% una TC. No se efectuó ecografía ni TC en el 12,3% de los pacientes; el 47,0% tuvo sólo una ecografía, el 15,5% sólo una TC y el 25,1% ambos estudios (Figura 1). En el subgrupo de los pacientes en los que se efectuó TC, sólo el 10,6% fue ordenado por un miembro del equipo quirúrgico, estando el resto ordenado por el DE o proveedores médicos. Más de la mitad de los pacientes (52,1%) que recibieron una TC, fueron evaluados entre las 19:00 hs y las 07:00 hs. Sólo el 31,2% de los pacientes que recibieron una ecografía fue evaluado entre las 19:00 hs y las 07:00 hs. En aquellos que fueron sometidos a ambos procedimientos por imágenes, la TC fue realizada previamente a la ecografía en el 67% de los pacientes. De los 95 pacientes que recibieron primero la TC, el 20% requirió una evaluación ecográfica adicional, debido a resultados no concluyentes de la TC y, en todos los casos, la ecografía identificó cálculos y/o signos de colecistitis aguda. Además, en > 50% de los pacientes con signos de pancreatitis aguda o dilatación del conducto biliar común, no fueron evidentes los litos durante la TC inicial, requiriendo una ecografía adicional, que identificó los cálculos en el 87% de esos pacientes. En el 15%, no se halló un motivo para obtener un examen ecográfico adicional, dado que la TC brindó el diagnóstico.

• FIGURA 1: Distribución de la ecografía y de la TC de hipocondrio derecho entre la cohorte

No fue evidente una tendencia en el tiempo, en el uso de la TC durante el período en estudio, con un 40-45% de los pacientes recibiendo la TC para evaluación de una enfermedad aguda vesicular en cada año, desde 2005 hasta 2009, con un descenso a 31,2% en 2010 (p = 0,19).

De los 141 pacientes en los que se efectuaron ambos métodos de diagnóstico por imágenes, ambos estudios demostraron cálculos en el 49,5% de los pacientes (n = 64; Fig. 2). En el 39,1% de los pacientes (n = 55), la TC falló en demostrar los cálculos vistos en la ecografía y en el 9,2% de los pacientes (n = 13), la TC demostró cálculos no vistos en la ecografía. En el 6,4% de los pacientes (n = 9) ninguno de los estudios demostró cálculos, pero la ecografía identificó barro biliar en la vesícula.

• FIGURA 2: Identificación de los cálculos por ecografía o TC del hipocondrio derecho

Los procedimientos por imágenes adicionales incluyeron: CPRM en el 20,3% de los pacientes, CPER en 22,5% y centellografía con ácido iminodiacético en el 4,9%. Los estudios no fueron mutuamente excluyentes y muchos pacientes recibieron más de uno.

El análisis bivariado de las variables asociadas con la recepción de la TC se resume en la Tabla 2. Los pacientes que recibieron TC en la admisión, tuvieron una mayor probabilidad de ser añosos, hombres, admitidos en servicios no quirúrgicos y ser sometidos a estudio durante las horas de la noche. Los pacientes con consultas previas al DE por enfermedad litiásica, tuvieron menos probabilidad de recibir una TC en la admisión. Los pacientes sometidos a TC tuvieron más probabilidad de tener un RGB elevado, pero la aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa, bilirrubina total y fosfatasa alcalina, fueron todas similares entre los 2 grupos. La amilasa y lipasa medias no fueron calculadas, porque cualquier valor mayor a 6.000 U/I es reportada como > 6.000 U/I y no con el valor exacto. La raza, el porcentaje de admisión en fin de semana y el diagnóstico, no difirieron entre los 2 grupos.