Reducción de la neumonía asociada al ventilador en terapia intensiva

El United Status-Based Institute for Healthcare Improvement (IHI) (Instituto para el Mejoramiento de la Salud de Estados Unidos) ha defendido el enfoque del "paquete" para mejorar la práctica médica y hace hincapié en la necesidad de lograr tasas elevadas de cumplimiento general (preferentemente un 95% del cumplimiento de todos los elementos del paquete). La aplicación de paquetes de atención ha sido defendida con firmeza en los pacientes ventilados de las unidades de terapia intensiva (UTI) que corren el riesgo de neumonía asociada al ventilador (NAV).

La NAV se asocia a la ventilación mecánica prolongada, la internación en una UTI y la permanencia en el hospital, y mayores costos por enfermedad y, posiblemente, cifras más elevadas de mortalidad. Se ha comprobado que varias intervenciones clínicas permiten reducir la incidencia de NAV, como la elevación de la cabecera de la cama, la interrupción diurna de la sedación, una prueba diaria de retiro del ventilador y los tópicos orales con clorhexidina. Sin embargo, se ha cuestionado la calidad de la evidencia que respalda la eficacia de cada intervención y la importancia relativa de cada una. La incidencia de NAV se ha convertido en un indicador de calidad en muchos sistemas sanitarios, lo que conduce a comparaciones entre UTI y, en Estados Unidos, puede influir en las tasas de reembolso de las aseguradoras. El "paquete de prevención de la NAV" es un componente central de la atención de la mayoría de los programas de seguridad del paciente crítico.

Un problema importante relacionado con el informe de la incidencia de NAV es el método para la presentación de los informes, porque esto requiere de una sospecha clínica y el reconocimiento de los signos clínicos, lo que introduce la posibilidad de un sesgo de información en los ensayos no ciegos y estudios para el mejoramiento de la calidad. El método diagnóstico también puede variar; los pacientes pueden cumplir solamente con los criterios clínicos o tener un diagnóstico confirmado microbiológicamente, el que puede ser hecho usando varios enfoques que varían en sensibilidad y especificidad. Una revisión sistemática reciente de compendios de cuidados para pacientes ventilados concluyó que la falta de rigor metodológico en los estudios publicados hacía imposible concluir que los paquetes tenían eficacia clínica o eran costo-efectivos. En general, los estudios previos han informado las tasas de NAV, pero la información está más relacionada con los resultados en los pacientes como el uso de antibióticos mientras que la duración de la estancia ha sido más variable, por lo que es más difícil estimar el impacto de cualquier reducción de la NAV en los pacientes y UTI.

Este estudio se propuso determinar los efectos de la implementación sistemática de un paquete de prevención de la NAV, siguiendo la metodología del IHI sobre las tasas de NAV, el uso de antibióticos y la duración de la estancia en la UTI, con interés clínico y de investigación en NAV y las guías de prevención de la NAV preexistentes.

Diseño

Se trata de un estudio del antes y el después realizado en el contexto de un programa independiente de vigilancia de la infección ya existente.

Lugar: la cama 18 de una UTI médicoquirúrgica de un hospital universitario.

Participantes: todos los pacientes ingresados en la UTI durante las 48 horas o previas o posteriores a la intervención.

Intervenciones: Un paquete de prevención de la NAV de 4 elementos: elevación la cabeza de la cama, gel oral de clorhexidina, mantenimiento de la sedación e implementación de un protocolo de destete, como parte del Scottish Patient Security Program, utilizando los métodos del IHI.

Mediciones y resultados principales

El cumplimiento de la elevación de la cabecera de la cama y el uso del gel de clorhexidina fue del 95%-100%; el cumplimiento documentado de la práctica de "despertar y destetar" los elementos fue del 70%, dando una tasa de cumplimiento general del 70%. En comparación con el período previo a la intervención hubo una reducción significativa en NAV en el período posterior a la intervención (de v32 casos por cada 1.000 días en el respirador a 12 casos por 1.000 días en el respirador. Los diagramas del control estadístico mostraron que la disminución fue más marcada después de la implementación del paquete. Las cohortes de pacientes que permanecieron ≥ 6 y ≥14 días hubo mayor reducción en la adquisición de la NAV y también se redujo el uso de antibióticos (reducido de 1 a 3 días, respectivamente). También disminuyeron las tasas de NAV por Staphylococcus aureus resistente (de 10% a 3,6%).

Comentarios

Los datos obtenidos proporcionan pruebas convincentes de que la implementación del paquete de prevención de la NAV según el enfoque del IHI se asoció con una reducción clínica importante y sostenida de la incidencia de NAV. Los programas de mejoramiento de la calidad, con su objetivo de incorporar cambios en la práctica dentro de la modalidad u organización de las UTI, no tienden a prestar otro análisis, ya sea ético o de la práctica, que el antes y el después (por ejemplo, series de tiempo interrumpidas). Aunque el antes y el después de las evaluaciones están sujetos a la crítica metodológica, los hallazgos obtenidos por los autores se vieron reforzados por el uso de la metodología de vigilancia independiente establecida, una línea de base larga y períodos posintervención prolongados, y varios enfoques para evaluar el efecto sobre la NAV.

En concreto, los efectos se observaron consistentemente cualquiera fuera el método utilizado para definir la NAV y las reducciones observadas fueron más notables en las cohortes de pacientes que requirieron una internación más prolongada en la UTI, lo cual es biológicamente plausible, porque el período de riesgo es más largo. Es importante destacar que el análisis de los datos, tanto de los resúmenes estadísticos como del antes y el después, y el análisis de las series temporales con la metodología del control del proceso estadístico reveló resultados consistentes (es decir, una reducción significativa de las tasas de NAV después de la implementación del paquete). El análisis de las series de tiempo también pareció tener más relación con la implementación del paquete, además de sustentar una asociación causal.

En cuanto a los análisis de antes y después, dicen los autores, no se pueden excluir totalmente los efectos de otros cambios en la práctica o las políticas locales, pero durante el período de recopilación de datos no hubo en la UTI otras alteraciones sistémicas relevantes. Sin embargo, los autores no tuvieron acceso a los datos relativos a los patrones de uso de antibióticos antes de su ingreso a la UTI, los que podría haber afectado tanto la tasa de NAV como los patrones de organismos infecciosos. Los autores dan valor a los resultados del paquete debido a que los otros cambios implementados anteriormente en la misma UTI, donde se analiza muy de cerca el problema de la NAV; no consiguieron modificaciones importantes.

Ellos sostienen que éstas son fortalezas de los datos obtenidos para contrarrestar las críticas que se hacen al análisis de los programas de mejoramiento de la calidad, especialmente en relación con un sesgo de información. Los datos de este trabajo apoyan el enfoque de IHI para el mejoramiento de la calidad, sobre todo porque los primeros intentos de los mismos autores de este estudio para reducir la incidencia de la NAV en su UTI no habían tenido éxito. La principal diferencia se centra en los elevados niveles de cumplimiento de los elementos del paquete, que no se habían logrado previamente. Esto es coincide con los hallazgos de Hawe et al, quienes destacaron un mejor cumplimiento una vez que la implementación de las medidas de prevención de la NAV son más activas que pasivas.