¿Técnica de localización o biología tumoral? | 17 OCT 11

Márgenes positivos después de terapia conservadora del cáncer de mama

Se comparan las tasas de pacientes con terapia conservadora que requirieron re-resección por márgenes inadecuados, entre aquellas sometidas a localización radiológica, versus aquellas en las que la resección se guió por la palpación del tumor.
Autor/a: Dres. Sheik F, Pockaj B, Wasif N, Dueck A, Gray RJ Am J Surg 2011; 200(3): 281-285

Introducción
Lograr márgenes adecuados de resección es fundamental en la terapia conservadora de las enfermedades malignas de la mama. Desafortunadamente, muchas pacientes requieren reoperación a causa de márgenes inadecuados y esas tasas son reportadas tan altas como del 44% al 73%, cuando se emplea localización metálica [1-4]. Los autores del presente trabajo y otros autores, han reportado sobre la posibilidad de mejorar sustancialmente las tasas de márgenes adecuados de resección, utilizando alternativas a la localización metálica [5-7]. Surge con claridad de esos estudios que las mejoras en las técnicas de localización radiológica preoperatoria pueden impactar, de alguna manera, sobre la tasa de márgenes inadecuados. No obstante, los autores también conocen que la paciente y las características del tumor influencian las tasas de márgenes inadecuados de resección [8,9]. La contribución relativa de las técnicas de localización radiológica versus los factores dependientes del paciente y del tumor, sobre las tasas de márgenes inadecuados de resección en la terapia conservadora de la mama, no ha sido definida aún.

Las pacientes con tumores palpables no requieren localización radiológica. Por lo tanto, esas pacientes deberían tener márgenes inadecuados de resección con la terapia conservadora de la mama, debidos principalmente a los factores propios y del tumor y a la inhabilidad para identificar adecuadamente, en el intraoperatorio, la enfermedad en o cerca de los márgenes. En consecuencia, las pacientes sometidas a terapia conservadora con guía palpatoria, en comparación con aquellas con procedimientos de localización radiológica, les permitió a los autores de este trabajo, aislar qué proporción de márgenes inadecuados de resección era causada por esos factores y limitaciones, más que por los métodos radiológicos de localización.

Los autores realizaron este trabajo para comparar las tasas de pacientes con terapia conservadora de mama, que requirieron re-resección por márgenes inadecuados, entre aquellas sometidas a localización radiológica, versus aquellas en las que la resección se guió por la palpación del tumor, para clarificar esa cuestión.
 
Material y métodos
Se obtuvo la aprobación del comité institucional de revisión para este estudio. Todas las pacientes sometidas a terapia conservadora por cáncer invasor de mama, incluyendo mapeo del ganglio linfático centinela y biopsia, desde 1999 hasta 2009, fueron revisadas de una base de datos prospectiva. Los registros médicos fueron revisados para suplementar los campos de la base de datos.

Desde 1999 hasta 2001, la localización metálica fue usada para la localización radiológica preoperatoria y posteriormente se empleó la localización con semillas radiactivas. A lo largo del período en estudio, algunas pacientes seleccionadas fueron sometidas a guía ecográfica. Esas pacientes recibieron ecografía intraoperatoria en posiciones radial y antiradial con marcado de márgenes, seguido de resección.

Cuando se usó el método de localización con semillas radioactivas, las mismas fueron colocadas 5 días, o menos, antes de la cirugía. Las semillas, que tienen 4,5 x 0,8 mm, contienen 0,125 a 0,25 mCi de iodo 125 y son insertadas dentro de las lesiones mediante una aguja, con guía mamográfica o ecográfica y luego se efectúa la resección guiada por una sonda gamma, como ya fuera descrito previamente [5]. La localización metálica fue realizada de la manera estándar.

Se obtuvieron muestras radiográficas en todas las cirugías radio-guiadas, excepto en aquellas con guía puramente ecográfica. Todas las muestras, en ambos grupos, fueron sometidas a análisis anatomopatológico intraoperatorio, que consistió en un examen macroscópico de los márgenes por un patólogo, con análisis por congelación de los márgenes evaluados como de riesgo por el patólogo y/o el cirujano. Se realizó la re-resección intraoperatoria a discreción del cirujano actuante.

Un componente in situ extenso, fue definido como una lesión que contenía al menos un 25% de carcinoma ductal in situ. Los márgenes adecuados fueron definidos como aquellos marcados a 2 mm o más del tumor. Las re-resecciones intraoperatorias, fueron definidas como una resección adicional realizada durante la cirugía inicial, basada en la evaluación intraoperatoria del cirujano y/o del patólogo, independientemente de lo adecuado de los primeros márgenes de la muestra. Las reoperaciones fueron definidas como una re-resección efectuada durante una cirugía separada, como resultado de márgenes inadecuados.

La evaluación de seguimiento alejado fue realizada mediante la revisión de los registros médicos e incluyó: visitas al hospital/clínica, análisis de laboratorio, tratamientos radiantes y/o de quimioterapia y vigilancia radiológica. Se realizaron las pruebas de t de dos muestras y de Chi cuadrado para comparar factores entre los grupos. El análisis de regresión logística fue usado para evaluar asociaciones entre el estado de los márgenes y los distintos factores de riesgo.

Resultados
Se identificó un total de 539 pacientes. Hubo 169 pacientes (31%) que fueron sometidas a localización por palpación y 370 (689%) que fueron sometidas a localización radiológica preoperatoria. De aquellas pacientes tratadas usando guía radiológica, el 90% tuvo localización con semillas radioactivas, 2,9% metálica y 0,3% con una combinación de ambas.

La edad media fue de 66 años (rango, 31-94). La edad, raza y tipo histológico fueron similares entre los 2 grupos (Tabla 1). Todas las lesiones fueron removidas exitosamente. La media del tamaño tumoral fue de 1,9 cm para aquellas sometidas a cirugía guiada por palpación y de 1,3 cm para aquellas sometidas a cirugías guiadas radiológicamente (P < 0,0001). El 72% del total de pacientes tenía tumores T1 y el 40% de las sometidas a cirugía guiada por palpación tenía tumores T1, versus el 85% de aquellas con localización radiológica (P < 0,0001). Hubo componente in situ extenso en el 21% de las pacientes con guía radiológica y en el 13% del grupo con guía palpatoria (P = 0,0283). Los receptores de estrógeno y progesterona se expresaron más comúnmente entre las pacientes con guía radiológica (P = 0,0053 y 0,0168, respectivamente) y hubo, asimismo, una proporción más alta de tumores triple negativos entre aquellas pacientes con tumores palpables (18% vs 9%; P = 0,051). Las lesiones multifocales estuvieron presentes en el 9% de aquellas con tumores palpables y en el 15% de aquellas en las que se usó guía radiológica (P = 0,0559). La tasa de resonancia magnética usada fue más alta en el grupo de localización radiológica, comparado con el grupo palpatorio (30% vs 11%; P < 0,0001). El 26% de aquellas con tumores palpables tenía metástasis en los ganglios linfáticos, mientras el 13% de aquellas sometidas a guía radiológica tuvo metástasis ganglionares.

• TABLA 1: Características de las pacientes

  Guía
palpatoria
Guía
radiológica
Valor
de P
Edad media, años
Rango de edad, años
Raza caucásica
Raza no caucásica
Carcinoma ductal invasor
Carcinoma lobular invasor
Carcinoma mixto
Otra histología
Carcinoma ductal in situ, > 25%
Multifocalidad
Metástasis en ganglios linfáticos
Receptor estrógeno positivo
Receptor progesterona positivo
Triple negativo
66
34-94
98%
2%
68%
12%
7%
14%
13%
9%
26%
75%
61%
18%
66
31-89
96%
4%
67%
9%
10%
15%
21%
15%
13%
85%
72%
9%
0,5865
0,2612
0,3073

0,4547

 

0,283
0,550
0,005
0,0053
0,0168
0,051

Entre las pacientes con tumores palpables, el 34% tuvo márgenes inadecuados en el primer espécimen removido y el mismo porcentaje, en el grupo de localización radiológica, tuvo márgenes inadecuados en su primer espécimen (P = NS). La tasa de re-resección intraoperatoria fue similar entre los 2 grupos: 45% para las pacientes sometidas a cirugía con guía palpatoria, versus 37% en aquellas con guía radiológica (P = 0,53). De las pacientes sometidas a reoperación por márgenes inadecuados, el 2% de cada uno de los 2 grupos requirió mastectomías (4 y 9 pacientes, respectivamente; P = 0,905). Los márgenes adecuados de resección fueron alcanzados en todas las pacientes, incluyendo re-resecciones y/o reoperaciones.

En el análisis de regresión logística, el método de localización no se asoció con márgenes inadecuados. El mayor tamaño tumoral (P = 0,0304), la enfermedad multifocal (P = 0,0058) y un componente in situ extenso (P = 0,0001) se asociaron, todos, con márgenes inadecuados al final de la primera cirugía. La edad, el estado de los receptores de estrógeno/progesterona y las metástasis en los ganglios linfáticos, no se asociaron con el estado de los márgenes (Tabla 2).

• TABLA 2: Análisis de regresión múltiple de los factores asociados con márgenes inadecuados de resección

  Odds-ratio Intervalo Confianza
Edad, años
Tamaño del tumor
Enfermedad multifocal
Metástasis ganglios linfáticos
Carcinoma ductal in situ extenso
Estado receptor estrógeno
Estado receptor progesterona
Localización radiológica
0,989
1,223
2,022
1,273
2,466
0,825
0,735
1,019

0,974-1,004
1,016-1,473
1,217-3,359
0,782-2,071
1,574-3,861
0,521-1,305
0,502-1,076
0,693-1,497

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022