Riesgos y beneficios del manejo expectante | 22 SEP 14

Preeclampsia grave antes de la semana 34 de gestación

Riesgos y beneficios del manejo expectante de la preeclampsia grave alejada del término. Recomendaciones sobre el manejo expectante, la evaluación materno fetal, el tratamiento y las indicaciones del parto.

Introducción

La preeclampsia es un trastorno multisistémico que puede manifestarse clínicamente con hipertensión y proteinuria, con o sin síntomas acompañantes; pruebas de laboratorio maternas anormales; restricción del crecimiento intrauterino o reducción del volumen del líquido amniótico. En los países occidentales, la incidencia de preeclampsia grave oscila entre el 0,6 y el 1,2% de los embarazos.

La preeclampsia antes de la semana 37 y la preeclampsia grave antes de la semana 34 complican al 0,6-1,5% y al 0,3% de los embarazos, respectivamente. La probabilidad de preeclampsia grave y preeclampsia pretérmino es sustancialmente mayor en las mujeres con antecedentes de preeclampsia, y en aquellas con diabetes mellitus, hipertensión crónica o gestación multifetal.

Los informes publicados usan diferentes criterios para el diagnóstico de preeclampsia, preeclamsia grave, preeclampsia superpuesta y síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas, disminución de las plaquetas).

Para las mujeres con hipertensión preexistente o proteinuria, el diagnóstico de preeclampsia grave puede ser más difícil, pero la presencia de hipertensión grave de reciente comienzo o de proteinuria, o el desarrollo de otros signos clínicos o de laboratorio de en este contexto hacen sospechar la preeclampsia grave. La aparición de preeclampsia grave en el período pretérmino puede dar lugar a complicaciones para la madre y el niño, a corto y largo plazo.

Las complicaciones maternas de la preeclampsia grave (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal grave, lesión de la retina) son más frecuentes en presencia de trastornos médicos preexistentes y de ka disfunción aguda de los órganos maternos relacionados con la preeclampsia.

La morbilidad materna rara vez persiste después de la preeclampsia grave, aunque más adelante en la vida la enfermedad cardiovascular es más común, independientemente de la presentación clínica. Las  complicaciones fetales y del recién nacido son el resultado de la exposición a la insuficiencia uteroplacentaria y/o el parto prematuro.

Históricamente, en las mujeres con preeclampsia grave se ha indicado el parto una vez hecho el diagnóstico, con el fin de limitar las complicaciones maternas por el empeoramiento de enfermedad. El curso clínico de la preeclampsia grave que no está seguido del parto a menudo se caracteriza por el deterioro progresivo. Sin embargo, algunos han cuestionado el criterio de que a todas las pacientes con preeclampsia grave se les debe inducir el parto.

Los primeros intentos de tratamiento expectante tuvieron por objeto prolongar brevemente el embarazo para permitir la administración de corticosteroides prenatales, pero se mantuvo el potencial de prolongar durante más tiempo el manejo expectante, debido a que algunos pacientes se mantuvieran estables o mejoraron durante la observación inicial.

Estudios posteriores demostraron que la latencia mediana de la conducta expectante fue de 7 a14 días. En este documento, el manejo expectante es definido como cualquier intento de postergar el parto para administrar corticoides prenatales.


¿Cuáles son los beneficios y los riesgos del manejo expectante de la preeclampsia grave antes de la semana 34 de gestación?

Ensayos aleatorizados

Solo se han publicado 2 ensayos aleatorizados de parto versus manejo expectante de la preeclampsia grave pretérmino. Odendaal et al estudiaron a 38 mujeres con preeclampsia grave durante las semanas 28 a 34 de gestación cuyo peso fetal fue estimado entre 650-1.500 g. Dieciocho embarazadas recibieron corticosteroides prenatales para la maduración fetal y luego fueron tratadas en forma expectante mientras que el parto solo se hizo por indicaciones específicas maternas o fetales.

Otras 20 pacientes fueron tratadas con corticosteroides prenatales y el parto planificado para 48 horas después. La latencia para el parto (7,1 vs. 1,3 días) y la edad gestacional en el momento del parto (223 vs. 221 días) fueron mayores en el grupo con manejo expectante mientras que hubo menos complicaciones neonatales (33% vs. 75%) en comparación con parto planificado.

Sibai y al estudiaron 95 mujeres con preeclampsia grave y sin complicaciones médicas (enfermedad renal, diabetes insulinodependiente, enfermedades del tejido conectivo) u obstétricas (sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, gestación multifetal, parto prematuro) concurrentes con 28-32 semanas de gestación.

Aquellas asignadas al azar al manejo expectante tuvieron el parto a una edad gestacional más avanzada (32,9 vs. 30,8 semanas) dieron a luz recién nacidos de peso elevado al nacer (1.622 vs. 1.233 g), los que con menor frecuencia requirieron internaciones en la sala de terapia intensiva neonatal (76% vs. 100%). Los recién nacidos del grupo con manejo expectante tuvieron con menor frecuencia el síndrome de distrés respiratorio frecuente (22,4% vs. 50%) y enterocolitis necrotizante (0% vs. 10,9%), pero fueron con más frecuencia más pequeños al nacer que la edad gestacional (30,1 vs. 10,9). En ningún trabajo hubo casos de eclampsia materna o edema pulmonar.

El desprendimiento de placenta tuvo una frecuencia similar en los grupos aleatorizados de ambos estudios, pero fue más común en los dos grupos con manejo expectante y no expectante del estudio de Odendaal et al (22% vs. 15%) que en el de Sibai et al. (4,1% vs. 4,3%). El síndrome HELLP complicó solo a 2 casos de manejo expectante y a 1 caso de manejo agresivo en el último estudio (4,1% vs. 2,1%).

Otros 2 ensayos aleatorizados evaluaron las intervenciones terapéuticas durante el manejo expectante. Fenakel et al describieron 49 mujeres con preeclampsia grave que cursaban entre las 26 y 36 semanas de embarazo, que fueron asignadas al azar para recibir nifedipina oral o sublingual o, hidralazina intravenosa y oral para el tratamiento de la hipertensión grave durante el manejo expectante.

Más mujeres asignadas al tratamiento con nifedipina tuvieron el parto en la semana 36 o superior, las que a su vez tuvieron con menor frecuencia diagnóstico de distrés fetal agudo, y sus hijos permanecieron menos tiempo en la unidad de terapia intensiva neonatal en comparación con los asignados al tratamiento con hidralazina. Sin embargo, la edad gestacional media en el parto (34,6 vs. 33,6 semanas) y la duración del embarazo (15,5 vs. 9,5 días) no mejoraron, y no hubo diferencias en las complicaciones mayores o menores de los recién nacidos de los grupos.

En un estudio multicéntrico que comparó el tratamiento antihipertensivo solo vs. tratamiento antihipertensivo más expansión de volumen plasmático, Ganzevoort et al hallaron que la expansión de volumen no aportó beneficios adicionales a las mujeres con preeclampsia grave en las 24-33 semanas tratadas en forma expectante.

Estudios de observación

En cuanto a los estudios de observación del manejo expectante de la preeclampsia grave han variado sus criterios de inclusión y las indicaciones del parto. Algunos incluyeron solo a mujeres que permanecieron estables después de 24-48 horas de observación mientras que otros incluyeron mujeres bajo manejo expectante desde el momento del diagnóstico. Una revisión sistemática reciente resumió las complicaciones relacionadas con la preeclampsia grave alejada del término.

Las complicaciones del tratamiento expectante incluyeron: la internación en la unidad de terapia intensiva (mediana, 27,6%, rango intercuartil [RIC] 1,5 a 52,6), hipotensión (mediana, 17,0%, RIC 12,0-21,0), síndrome HELLP (mediana, 11,0%; RIC 5,3-17,6), hipertensión grave recurrente (mediana, 8,8%, RIC 3,3-27,5), desprendimiento prematuro de placenta (mediana, 5,1%, RIC 2,2-8,5), edema pulmonar (mediana, 2,9%, IQR 1,5 a 52,6), eclampsia (mediana, 1,1%, RIC 0-2,0), hematoma subcapsular del hígado (mediana, 0,5%, RIC 0,2-0,7), accidente cerebrovascular (mediana, 0,4%, RIC 0-3,1), muerte fetal (% de la media, 2,5, RIC 0 -11,3), y muerte neonatal (mediana, 7,3%, RIC 5,0 -10,7).

En el grupo tratado con manejo expectante fueron comunes los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (mediana, 36,8%; RIC 20,5-53,8). La frecuencia de indicación de parto por causas fetales (46%) o maternas (40%) fue similar. En resumen, el manejo expectante de la preeclampsia grave antes de la semana 34 de gestación permitió aumentar la edad gestacional al momento del parto y el peso al nacer; la disminución de las complicaciones neonatales es apropiada en casos seleccionados pero se recomienda una vigilancia cuidadosa de la madre y el feto.


¿Cuál es la evaluación inicial y el manejo de la preeclampsia grave en los embarazos que de menos 34 semanas?

Las mujeres con sospecha de preeclampsia grave deben ser hospitalizadas para confirmar el diagnóstico, evaluar a la madre y la condición del feto, y monitorear la progresión rápida de la enfermedad. Durante esta evaluación inicial, algunos recomiendan administrar sulfato de magnesio por vía intravenosa como profilaxis de las convulsiones. Si existe la intención de tratar para beneficio del feto se recomienda el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal y de la contracción uterina.

La evaluación materna debe incluir los signos vitales y del examen físico y específicamente los signos relacionados con la preeclampsia y sus complicaciones.

Las pruebas de laboratorio deben incluir al menos una muestra de sangre para recuento de células con recuento de plaquetas y determinación de la creatininemia y enzimas hepáticas (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa). Se medirán las proteínas urinarias o la relación proteínas totales/creatininemia, para confirmar la presencia de proteinuria significativa, lo que a menudo se hace con una muestra de orina al azar.

Sin embargo, debido a que las pruebas no excluyen de manera confiable la proteinuria significativa ni cuantifican la cantidad exacta de proteinuria, es preferible utilizar la orina recolectada durante 24 horas. Si el recuento de plaquetas es <100.000/mm3, las enzimas hepáticas están elevadas o si hay hallazgos sugestivos de desprendimiento prematuro de la placenta se deben hacer estudios de coagulación, los que incluyan la determinación del fibrinógeno sérico, el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de trombina como así la evaluación de la hemólisis (frotis de sangre periférica, bilirrubina sérica y/o lactato deshidrogenasa). La ecografía permitirá evaluar la presentación fetal, los signos de restricción del crecimiento y/o el oligohidramnios.

En las mujeres con síntomas persistentes de preeclampsia grave, hipertensión grave incontrolable, eclampsia, edema de pulmón, desprendimiento prematuro de la placenta, coagulación intravascular diseminada significativa y disfunción renal de reciente comienzo (creatinina sérica ≥1,5 mg/dL), síndrome HELLP y resultados anormales del monitoreo fetal se debe inducir el parto (vaginal o por cesárea), una vez que se ha logrado la estabilización de la madre.

El resto pueden ser candidatas a la prolongación del embarazo a corto plazo, para lograr los beneficios de la atención prenatal mediante el tratamiento con corticosteroides, o extender más la prolongación del embarazo para permitir el crecimiento fetal y la maduración. Si bien los datos específicos de la preeclampsia grave con manejo expectante son limitados, los ensayos controlados de embarazos complicados por síndromes hipertensivos han comprobado que el tratamiento prenatal con corticosteroides consigue una frecuencia menor del síndrome de distrés respiratorio (riesgo relativo [RR], 0,50), de muerte neonatal (RR 0,50) y de hemorragia intraventricular (RR 0,38).

En un solo estudio controlado con placebo de betametasona semanal en mujeres con preeclampsia grave y edad gestacional entre las semanas 26 y 34, el tratamiento (exposición media 1,7 dosis) redujo la frecuencia del síndrome de distrés respiratorio (RR 0,53) y hemorragia intraventricular (RR 0,35), entre otras complicaciones. En este estudio hubo 2 muertes maternas entre 218 embarazos.

Si los corticosteroides no habían sido administrados previamente y si se prevé que habrá tiempo para que el feto se beneficie con este tratamiento, se puede considerar su administración, independientemente del plan de manejo expectante.

En las personas que desarrollan contraindicaciones para el manejo expectante de reciente comienzo, antes o después de la finalización de los corticosteroides prenatales se está indicado el parto. Si las condiciones maternas y fetales a edades gestacionales inferiores a las 34 semanas permanecen estables durante el monitoreo al inicio de la internación, es apropiado continuar con el manejo expectante.

Tanto el monitoreo fetal continuo como la profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio (si se ha iniciado), pueden ser interrumpidos. Las mujeres con sospecha de restricción del crecimiento fetal y/o oligohidramnios no suelen ser consideradas candidatas para la conducta expectante luego de finalizado dicho tratamiento, debido al aumento del riesgo de resultados perinatales adversos incluyendo la muerte. En estos casos, el manejo debe ser personalizado y basado en la gravedad de la restricción del crecimiento fetal, la coexistencia de oligohidramnios y los resultados del monitoreo fetal.

Para el resto de las mujeres, los riesgos maternos potenciales y los beneficios perinatales de continuar con el manejo expectante después del tratamiento prenatal con corticosteroides se determinarán después de considerar los factores clínicos como la edad gestacional, el estado materno y la posibilidad de una prolongación significativa del embarazo.

Debido al potencial de deterioro rápido de la condición materna y/o fetal durante el manejo expectante de la preeclampasia grave, estas embarazadas pueden ser bien controladas en un hospital que cuente con servicios que sean capaces de manejar las complicaciones obstétricas y de los recién nacidos pretérmino. La evaluación materna debe incluir el monitoreo de la presión arterial, la diuresis y los signos o síntomas de las complicaciones (cefalea persistente, alteraciones visuales, epìgastralgia, dolor abdominal o sangrado vaginal).

La frecuencia y naturaleza del monitoreo fetal se basarán en la edad gestacional y el estado fetal. Durante el manejo expectante inicial, se debe hacer un hemograma con recuento de plaquetas y el análisis de la función hepática y renal al menos 1 vez por día, para ayudar a identificar a las mujeres en las que la enfermedad progresa y obliga a inducir el parto. No siempre es necesario evaluar los parámetros de la coagulación materna.

 

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