World Federation of Societies of Biological Psychiatry | 14 NOV 11

Estrategias para el tratamiento de los pacientes bipolares que cursan un episodio maníaco

Si bien las recomendaciones disponibles para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar son heterogéneas y, en general, se refieren al trastorno bipolar de tipo I, los profesionales las emplean con frecuencia.
Autor/a: Dres. Grunze H, Vieta E Fuente: SIIC World Journal of Biological Psychiatry 10(2):85-116, 2009

Introducción y objetivos
El diagnóstico de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) es con frecuencia inadecuado. Esto conlleva un tratamiento inapropiado y una evolución devastadora. En general, resulta más fácil diagnosticar a los pacientes bipolares que cursan un episodio maníaco agudo en comparación con los que presentan un episodio depresivo. En la actualidad, existen diferentes estrategias para el tratamiento de los pacientes con TBP de tipo I. Las recomendaciones disponibles al respecto son heterogéneas y en general se refieren a éste; no obstante, los profesionales las emplean con frecuencia.

En el presente artículo se actualizaron las recomendaciones publicadas por la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) de 2003 para el tratamiento de los pacientes que cursan episodios maníacos.

Consideraciones diagnósticas
De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), el TBP I se define en presencia de al menos un episodio maníaco o mixto. Los estados mixtos incluyen criterios diagnósticos de manía y depresión en forma simultánea. No obstante, las definiciones disponibles de los cuadros maníacos pueden no resultar adecuadas para la práctica clínica. De hecho, los cuadros maníacos incluyen manifestaciones que no son descritas en los sistemas diagnósticos actuales, como las formas oligosintomáticas, confusionales, crónicas o específicas de la infancia o la vejez. Cada forma de manía puede requerir un tratamiento específico.

Métodos
Las recomendaciones incluidas en el presente artículo se actualizaron, principalmente, sobre la base de la información publicada entre 2003 y 2008, obtenida en estudios clínicos aleatorizados y seleccionada en bases de datos como Medline y Embase. También se efectuaron búsquedas manuales, se incluyó información de estudios publicados en forma de póster y se consideraron los hallazgos obtenidos en estudios abiertos e informes de casos. Los resultados de los metanálisis se emplearon en menor medida, debido a cuestiones metodológicas que limitan su utilidad. Finalmente, se tuvieron en cuenta recomendaciones terapéuticas adicionales. Debe considerarse que la información disponible sólo permite sugerir recomendaciones en lugar de realizar algoritmos terapéuticos rigurosos. Los fármacos se clasificaron según la información disponible sobre su empleo en pacientes maníacos dentro de las categorías de evidencia A a F.

Litio y anticonvulsivos

Litio
Es el fármaco con efecto antimaníaco más estudiado. De acuerdo con la información disponible, su administración resulta superior en comparación con el placebo. Los resultados de estudios de comparación entre el litio y fármacos como clorpromazina, haloperidol, olanzapina, risperidona, verapamilo, clonazepam, lamotrigina y carbamazepina arrojaron índices de respuesta para el litio del 32% al 94%, probablemente debido a la inclusión de pacientes con diferentes niveles de manía.

En caso de manía psicótica, la respuesta al litio se relacionaría más con la gravedad que con la presencia de síntomas psicóticos. El litio resultó similar a la quetiapina en comparación con el placebo al considerar la disminución del puntaje de la Positive and Negative Syndrome Scale. También se observó una respuesta similar entre el litio y el valproato.

Se recomienda alcanzar litemias de 0.6 a 1.3 mmol/l. En general, los pacientes más jóvenes toleran litemias mayores, en tanto que los ancianos deben recibir dosis más bajas del fármaco. La necesidad de controlar los niveles plasmáticos en forma regular para evitar la toxicidad, la aparición de eventos adversos y la existencia de contraindicaciones disminuyen la utilidad del litio. La eficacia de este agente podría ser mayor en pacientes con manía pura.

Dado que el litio no tiene un efecto sedativo significativo, puede ser necesario combinarlo con otros fármacos al iniciar el tratamiento. En cambio, su utilidad para la terapia de mantenimiento es notoria. No se recomienda el empleo del fármaco en pacientes con enfermedades renales o tiroideas. De acuerdo con la información disponible, el litio se incluye dentro de la categoría A de evidencia para la eficacia antimaníaca.

Carbamazepina
La eficacia de este fármaco para el tratamiento de los pacientes maníacos se demostró en diferentes estudios y se considera dentro de la categoría de evidencia A. Los resultados de estudios de comparación permiten indicar que la carbamazepina tiene eficacia similar y comienzo de acción más lento en comparación con los antipsicóticos típicos y el valproato. En cambio, su inicio de acción es más rápido en comparación con el litio.

Los resultados de un estudio aleatorizado y controlado de gran magnitud permiten indicar que la carbamazepina es significativamente superior en comparación con el placebo en pacientes con manía aguda. Además, la utilidad del fármaco tuvo lugar en pacientes con respuesta incompleta al litio, comorbilidades neurológicas o trastorno esquizoafectivo.

Entre los efectos adversos más frecuentes de la carbamazepina se incluyen la sedación y la visión borrosa. Con menor frecuencia, los pacientes pueden presentar alergias, agranulocitosis e hiponatremia, entre otros cuadros. La administración de formulaciones de liberación prolongada puede ser útil para disminuir los efectos no deseados. La desventaja principal de la carbamazepina es su interacción con otros psicofármacos debido a la inducción enzimática que genera.

Valproato
Es un fármaco eficaz para el tratamiento de los pacientes con manía aguda, como monoterapia o en combinación con otros agentes. En coincidencia, su categoría de evidencia es A. Su eficacia se apreció en comparación con el litio, el haloperidol, la olanzapina y la carbamazepina. Además, el fármaco podría ser de utilidad en pacientes con síntomas psicóticos. En cuanto a la tolerabilidad del valproato, los efectos adversos más frecuentes incluyen el malestar gastrointestinal, la sedación y el temblor. Con menor frecuencia puede observarse trombocitopenia, insuficiencia hepática y pancreatitis, entre otros cuadros. La magnitud de efecto del valproato no diferiría en presencia de manía con síntomas psicóticos o sin éstos, o con características disfórico depresivas. Dado que el valproato posee un margen de seguridad relativamente amplio, es posible la titulación rápida de la dosis con el fin de acelerar el comienzo de acción. No se recomienda el empleo de valproato en pacientes con enfermedades hepáticas o que reciben fármacos como la warfarina. En mujeres en edad fértil, el fármaco debe emplearse con precaución, debido a sus consecuencias teratogénicas y sobre el desarrollo, y el aumento del riesgo de síndrome de ovarios poliquísticos.

Otros anticonvulsivos
La escasez de estudios sobre el empleo de otros antiepilépticos no permite recomendarlos en igual medida que los descritos con anterioridad. Según los resultados de diferentes estudios, la fenitoína tendría propiedades antimaníacas, aunque sus efectos adversos no permiten sugerir su empleo como agente de primera línea. De hecho, se incluye dentro de la categoría de evidencia B. La información sobre la utilidad antimaníaca de la oxcarbazepina es heterogénea. El fármaco podría ser útil en pacientes que respondieron a la carbamazepina, pero no pueden recibirla por cuestiones de tolerabilidad, y se incluye dentro de la categoría de evidencia C. En cuanto a otros agentes, como el levetiracetam o la zonisamida, el topiramato, el gabapentín y la lamotrigina, no es posible recomendar su empleo entre las primeras opciones terapéuticas.

 

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