Trastorno Bipolar | 05 DIC 11

Analizan diferentes opciones para el tratamiento de los pacientes bipolares

La Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) elaboró recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar, que fueron actualizadas por la CANMAT y la International Society for Bipolar Disorders (ISBD) en 2009.
Autor/a: Dres. Yatham L, Kennedy S, Kapczinski F Fuente: SIIC Bipolar Disorders 11(3):225-237, May 2009

Introducción y objetivos
En 2007, la Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) actualizó las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) elaboradas con anterioridad por la misma entidad. En el presente artículo, se describirá la actualización de dichas recomendaciones efectuada en conjunto por la CANMAT y la International Society for Bipolar Disorders (ISBD) en 2009. El objetivo de la actualización fue incorporar la última información publicada y evaluar con mayor detenimiento lo vinculado con el TBP tipo II. De este modo, las recomendaciones resultarán útiles para la práctica clínica.

Fundamentos terapéuticos
De acuerdo con los resultados del U.S. National Comorbidity Survey Replication, la prevalencia a lo largo de la vida de TBP I, TBP II y TBP subclínico es 1%, 1.1% y 2.4%, respectivamente. En la mayoría de los casos, se observa comorbilidad con otro trastorno del eje I, especialmente los trastornos de ansiedad.

Según lo sugerido en la ISBD Diagnostic Guidelines Task Force, el diagnóstico de TBP I, episodio maníaco, puede efectuarse de acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). En cambio, el diagnóstico de los episodios depresivos debe incluir la consideración de la presencia de síntomas atípicos y psicóticos, disturbios psicomotores y antecedentes familiares de TBP. En secciones posteriores se discutirán los cambios diagnósticos sugeridos para el TBP II. Otra sugerencia del ISBD es aumentar el reconocimiento de los trastornos del espectro bipolar mediante la ampliación de la definición de TBP no especificado. En este caso deberían incluirse los episodios hipomaníacos subclínicos observados en pacientes con otros signos de bipolaridad y la presencia de dichos signos en ausencia de manía. Debe tenerse en cuenta que tanto la confusión del TBP con el trastorno depresivo mayor (TDM) como el diagnóstico excesivo de TBP son frecuentes y que el diagnóstico diferencial entre ambas entidades puede ser dificultoso. Entre los indicadores de TBP se incluye la menor edad de inicio, la cantidad elevada de recurrencias, la presencia de depresión atípica o mixta y el antecedente familiar de TBP o suicidio.

Las estrategias psicosociales, como la psicoeducación y la terapia cognitivo-conductual (TCC), son un componente de utilidad para el tratamiento de los pacientes bipolares. Desafortunadamente, la accesibilidad a la psicoterapia es limitada. No obstante, la mayoría de las terapias complementarias a la farmacoterapia pueden resultar útiles, sin diferencias significativas según la intervención aplicada.

Tratamiento agudo de los pacientes maníacos
Los resultados de los estudios disponibles permiten indicar la utilidad del aripiprazol intramuscular como droga de primera línea en caso de agitación aguda asociada con episodios maníacos o mixtos. La efectividad de la droga parece ser similar en comparación con la efectividad del lorazepam intramuscular. Otra droga útil en estos pacientes es la olanzapina intramuscular.

En general, el tratamiento de los pacientes que cursan episodios maníacos no fue modificado. Las drogas de primera línea incluyen los antipsicóticos, el litio y el divalproato. No obstante, se incluye la utilidad del aripiprazol como complemento terapéutico de primera línea. Entre las drogas de segunda línea que se agregan a las recomendaciones vigentes, se encuentran la asenapina y la paliperidona. También, se destaca la utilidad de la monoterapia con antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, la risperidona, la quetiapina, la ziprazidona y el aripiprazol. La risperidona tendría una eficacia similar frente a la olanzapina. En cuanto a la quetiapina, se halló su utilidad como monoterapia o en combinación con litio o divalproato. Esta droga también podría ser útil en su formulación de liberación prolongada, luego de 4 días de administración. La utilidad de la terapia combinada con antipsicóticos y litio o divalproato fue confirmada en dos metanálisis.

Las opciones de segunda línea para el tratamiento de los pacientes bipolares que cursan episodios de manía incluyen la monoterapia con paliperidona, droga aún no aprobada para dicho fin. La asenapina es otro agente que resultó útil, pero todavía no se encuentra aprobado en caso de manía. En cuanto a las opciones de tercera línea, se destaca el empleo de haloperidol, solo o combinado con litio o divalproato. No obstante, su empleo se recomienda como tercera opción debido al riesgo asociado de síntomas extrapiramidales. Otros agentes de tercera línea incluyen el tamoxifeno y la oxcarbazepina.

Respecto de las drogas experimentales o nuevas que pueden resultar útiles como complemento terapéutico ante el fracaso de las opciones anteriores, se destacan el triptofano y el allopurinol. No se recomienda el empleo de olanzapina en combinación con carbamacepina debido a su asociación con disturbios del perfil lipídico y aumento ponderal. Además, la terapia combinada con paliperidona solo debería aplicarse ante el fracaso del tratamiento con otros antipsicóticos.

Existen características clínicas que pueden ser de utilidad para orientar la elección de la droga por administrar. Por ejemplo, los pacientes caucásicos presentarían índices superiores de remisión ante la administración de olanzapina en comparación con la administración de haloperidol. En cambio, los pacientes latinoamericanos no presentaron dicha diferencia.

Tratamiento agudo de los pacientes bipolares depresivos
Los resultados del estudio Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD) permiten indicar que la psicoterapia intensiva aumenta significativamente el índice de recuperación. En cuanto al tratamiento farmacológico, las opciones de primera línea no se modificaron en comparación con lo informado en 2007. No obstante, la monoterapia con quetiapina es más destacada en la actualidad. Entre las opciones de segunda línea, se agregó la monoterapia con divalproato y la terapia complementaria con modafinilo. En cambio, la monoterapia con aripiprazol no resultó útil en caso de depresión bipolar aguda.

En principio, se recomienda evaluar las pautas generales del tratamiento farmacológico e iniciar u optimizar la estrategia terapéutica de primera línea, al mismo tiempo que se valora su cumplimiento. Las opciones de primera línea incluyen la administración de litio, lamotrigina, quetiapina, litio o divalproato combinados con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o con bupropion, olanzapina combinada con un ISRS y litio combinado con divalproato. En ausencia de respuesta, es aconsejable el agregado de otra droga o la administración de un agente alternativo de primera o segunda línea. No se incluyeron modificaciones al respecto en comparación con las recomendaciones vigentes en 2007.

La falta de mejoría ante las estrategias mencionadas requiere administrar un agente complementario o reemplazar la droga por una alternativa de primera o segunda línea. En este sentido se destaca que si bien el agregado de modafinilo puede resultar útil, su empleo debe considerarse como segunda línea debido a la falta de experiencia al respecto. La monoterapia con divalproato también se incluye entre las opciones de segunda línea debido a la falta de información adecuada sobre su aplicación.

Si las estrategias anteriores no fueron suficientes para lograr la mejoría, la opción restante es emplear drogas de tercera línea, nuevas o en fase de experimentación. Por ejemplo, se descubrió un beneficio ante el agregado de tranilcipromina al esquema terapéutico. En cuanto a los agentes nuevos o experimentales, se destaca el tratamiento complementario con N-acetilcisteína. En caso de depresión bipolar, no se recomienda la monoterapia con aripiprazol, aunque la administración de dicha droga en combinación con otros agentes puede ser útil.

 

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