Diverticulitis aguda en la ancianidad | 19 SEP 11

Los pacientes añosos con diverticulitis tienen una tasa baja de recidiva y raramente necesitan cirugía

El objetivo de este estudio fue identificar una cohorte de individuos añosos con diagnóstico reciente de diverticulitis y describir la historia natural de esa enfermedad. Adicionalmente, se apuntó a comparar los resultados y la necesidad eventual de cirugía en esos pacientes.
Autor/a: Dres. Lidor AO, Segal JB, Wu Aw, Yu q, Feinberg R, Schneider EB Surgery 2011; 150(2): 146-153

Introducción
La enfermedad diverticular del colon es una condición médica común que afecta a la mitad de todos los norteamericanos > 60 años de edad y casi al 60% de aquellos con edad ≥ 80 años. La enfermedad diverticular es responsable por > 300.000 hospitalizaciones anualmente en los Estados Unidos [1], con costos estimados en la atención médica de más de 2,4 billones de dólares por año [2]. La prevalencia a lo largo de la vida de la diverticulitis aguda se estima del 25%, en los pacientes con diverticulosis [3]. Se conoce poco sobre las tasas de recidiva después del manejo no operatorio u operatorio de esta enfermedad, o si existe una diferencia en las tasas de recurrencia, dependiendo de la severidad de la enfermedad o de la edad del paciente al momento de la presentación. Como resultado de ello, hay una controversia en relación con las indicaciones para la colectomía electiva, en pacientes que fueron tratados no operatoriamente durante un episodio de diverticulitis aguda. En particular, existe poco para guiar la atención de los adultos mayores, la población con mayor probabilidad de ser afectada.

Las guías clínicas de práctica para el tratamiento de la diverticulitis sigmoidea, concebidas por el Standards Committee de la American Society of Colon and Rectal Surgeons, establece que la decisión de ofrecer cirugía electiva, después de la diverticulitis aguda, debería hacerse sobre una base de caso por caso y están basadas, en parte, en datos publicados décadas atrás [3]. Existe un consenso general de que los pacientes más jóvenes (edad < 50 años) tienen una mayor probabilidad de tener episodios recurrentes y de necesitar operaciones de emergencia que los pacientes de mayor edad. La historia natural de la diverticulitis en el paciente añoso, sin embargo, es poco clara.

Se conoce muy poco sobre el pronóstico de la diverticulitis tratada en pacientes ambulatorios. Aunque esos pacientes son generalmente considerados como una población con enfermedad menos agresiva e improbable de beneficiarse con una intervención quirúrgica, faltan datos que apoyen esa controversia. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de los episodios recurrentes de diverticulitis están basadas casi enteramente en datos de pacientes internados.

El objetivo de este estudio fue identificar una cohorte de individuos añosos con diverticulitis de reciente diagnóstico y describir la historia natural de esa enfermedad. Adicionalmente, los autores buscaron comparar los resultados y la eventual necesidad de cirugía en esos pacientes, basados en su presentación inicial, en un escenario de pacientes internados versus ambulatorios y en su edad.

Métodos
Este estudio retrospectivo, longitudinal, de cohorte, utilizó datos del 5% mejorado de los registros del Medicare Provider Analysis and Review de pacientes internados, ambulatorios y de datos demográficos, desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2007.

Cohorte analítica
Los autores seleccionaron a todos los pacientes con un diagnóstico primario de diverticulitis (código 562.11 o 562.13 del ICD-9) en sus registros de pacientes internados y ambulatorios, entre las fechas descritas. Buscaron identificar incidentes (episodios) más que casos prevalentes de diverticulitis; por lo tanto, incluyeron en la cohorte sólo individuos ≥ 67 años sin ningún registro previo de diverticulitis (en una posición primaria u otra de codificación), durante los 18 meses previos al diagnóstico primario.

Los pacientes sometidos a una resección del colon izquierdo (códigos de procedimiento 45.71, 45.75, 45.76, 45.79, 45.8, 48.62 y 48.63 del ICD-9), colostomía (códigos de procedimiento 46,03, 46.1x y 48.62 del ICD-9) o ileostomía (46.01 y 46.2x), mientras estuvieron hospitalizados con un diagnóstico primario de diverticulitis, fueron considerados como sometidos a una operación por diverticulitis. Para mejorar la probabilidad de que los pacientes en esta cohorte que fueron sometidos a procedimientos de resección colónica, fueran tratados realmente por diverticulitis, se excluyeron 11 individuos con un diagnóstico concurrente de cáncer colorrectal al momento de la cirugía (códigos de diagnóstico 153.2, 153.8, 154.0, 154.1, 154.2, 154.3 y 154.8 del ICD-9). En los registros de los pacientes ambulatorios, no hallaron ningún individuo cuyo diagnóstico inicial estuviera asociado con un procedimiento colonoscópico (códigos de procedimiento 45.23 y 24.24 del ICD-9), porque la diverticulitis aguda es generalmente una contraindicación para la colonoscopía. Los episodios de recidiva de la enfermedad fueron definidos como cualquier encuentro subsiguiente de atención médica en pacientes internados o ambulatorios, asociado con un diagnóstico primario de diverticulitis.

Análisis
Los resultados primarios de interés fueron la recidiva y la necesidad de intervención quirúrgica. Se exploraron determinantes potenciales del curso de la enfermedad, incluyendo el escenario del diagnóstico inicial (paciente internado versus ambulatorio) y la edad al momento de la presentación.

Este estudio fue mayormente descriptivo. Se emplearon las pruebas de t de Student y de Mann-Whitney para examinar las diferencias en las variables continuas y la prueba de Chi cuadrado para examinar las diferencias en las variables dicotómicas y categóricas, entre los individuos que se presentaron como internados y aquellos que se presentaron primero como ambulatorios. Se graficaron las curvas de sobrevida utilizando el abordaje de Kaplan-Meier para examinar el tiempo hasta la intervención quirúrgica y la sobrevida libre de recidiva. Los pacientes que fueron sometidos a una operación en el día del diagnóstico, fueron excluidos de las curvas de sobrevida. Los pacientes fueron estratificados basado en el escenario del diagnóstico inicial por edad (67-79 años o ≥ 80 años), y las diferencias en la sobrevida fueron testeadas con la prueba de log-rank. Los modelos de riesgo proporcional de Cox fueron usados para comparar el riesgo de recidiva o de necesidad de cirugía, a través de los grupos controlados por edad, sexo, raza y carga de enfermedad comórbida, como se mide con el índice de Charlson [4].

Se realizó un análisis de sensibilidad para determinar si una cohorte con un período libre de enfermedad de 30 meses podría diferir proporcionalmente, en términos del escenario de diagnóstico de incidencia (paciente internado versus ambulatorio) y de la proporción sometida a intervención quirúrgica, en el índice encontrado. Los hallazgos fueron considerados como estadísticamente significativos cuando P ≤ 0,05. Todos los análisis fueron efectuados utilizando el programa Stata 11 (StataCorp, College Station, TX).

Resultados
Se identificaron 16.048 individuos para la cohorte analítica. La edad media fue de 77,8 años y el 72,2% de los pacientes fueron mujeres. El tiempo medio de seguimiento alejado fue de 19,2 meses (rango, 0-12,5); el 55,2% de los pacientes (n = 8.855) fueron inicialmente diagnosticados como pacientes internados. Comparado con aquellos diagnosticados inicialmente como ambulatorios, los pacientes con diagnóstico de incidencia internados tuvieron mayor edad (edad media, 78,7 vs 76,7 años) y tenían más comorbilidades (Tabla 1). Se encontró que 1.251 pacientes (7,8% de toda la cohorte y 14,1% de los pacientes internados) fueron sometidos a un procedimiento quirúrgico durante la admisión hospitalaria.

• TABLA 1: Características de la cohorte de incidencia

  Cohorte Total       Ambulatorio
Diagnostico
del episodio
Internado
Manejado medicamente 
Internado
Manejado quirúrgicamente
Valor de P
N (%) 16.048  7.193 (44,8)  7.604 (47,4) 1.251 (7,8)   
Sexo femenino (%) 11.581 (72,2)   5.060 (70,6) 5.616 (73,8)  905 (72,3) < 0,001
Raza (%)
     Blanca
     Negra
     Otra 
14.533 (90,7)
931 (5,8)
564 (3,5) 

6.591 (91,6)
382 (5,3)
220 (3,0) 

6.805 (89,5)
486 (6,4)
313 (4,1)


1.157 (92,5)
63 (5,0)
31 (2,5) 




< 0,001
Edad media (DE) 77,8 (7,1)  76,7 (6,7)  79,0 (7,3) 77,0 (6,6) < 0,001
Edad por categoría,
años
     65-69
     70-74
     75-79
     80-84
     ≥ 85 



2.175 (13,5)
3.691 (23,0)
3.873 (24,1)
3.236 (20,1)
3.073 (19,1) 



1.134 (15,8)
1.882 (26,2)
2.026 (28,2)
1.291 (17,9)
1.039 (14,4) 



850 (11,2)
1.498 (19,7)
1.712 (22,5)
1.687 (22,2)
1.857 (24,4) 




191 (12,3)
311 (24,9)
314 (25,1)
258 (20,6)
177 (14,1) 








< 0,001
Índice de Charlson  0,60 (1,08)  0,19 (0,53) 0,94 (1,23)  0,96 (1,45)  < 0,001

La mayoría de los pacientes internados con un episodio (87,3%) fueron codificados como teniendo una admisión emergente o urgente. Del grupo inicial de pacientes internados quirúrgicos, hubo 624 individuos (49,9%) que recibieron una colostomía y 62 (4,96%) que recibieron una ileostomía de derivación.

Episodios recurrentes de diverticulitis
La proporción de individuos de la cohorte con episodios no recurrentes de diverticulitis fue del 83,2% (n = 13.346). No obstante, algunos individuos tuvieron múltiples visitas subsiguientes para atención por diverticulitis; el 12,2% (n = 1.956) de la cohorte tuvo 1 recidiva; el 3,0% (n = 482) tuvo 2 recidivas y el 1,6% (n = 264) tuvo ≥ 3 recidivas. La media (desvío estándar [DE]) para la primera recidiva para toda la incidencia manejada como pacientes internados, fue de 121 (197) días. El tempo medio para la primera recidiva para toda la incidencia manejada ambulatoriamente fue de 108 (191) días.

La primera recidiva en los pacientes inicialmente diagnosticados como ambulatorios, la mayoría (73,0%) fue manejada nuevamente en un escenario ambulatorio. Entre los pacientes con un primer episodio de recidiva que fueron originalmente manejados médicamente como internados, el 56,6% fue tratado nuevamente como pacientes internados, ya sea médica o quirúrgicamente. Los pacientes con ≥ 2 recidivas continuaron siendo manejados, la mayoría de las veces, en el mismo escenario en que fueron vistos originalmente.

Los individuos diagnosticados originalmente como ambulatorios tuvieron menos probabilidad de tener episodios de recidiva de la diverticulitis durante el seguimiento alejado, que los pacientes internados que fueron manejados médicamente (log-rank Chi cuadrado = 71,56; P < 0,001). Los pacientes ≥ 80 años de edad al momento del diagnóstico de la incidencia tuvieron también menos probabilidad de presentar diverticulitis recidivada que los individuos más jóvenes (log-rank Chi cuadrado = 24,26; P < 0,001).

Aún cuando se controló por edad, sexo, raza y condiciones comórbidas, los individuos diagnosticados originalmente como ambulatorios tuvieron un riesgo significativamente reducido de desarrollar un episodio de recidiva, que los pacientes cuyo diagnóstico de incidencia ocurrió siendo internados y manejados médicamente (tasa de riesgo [TR] 0,58; 95% IC, 0,46-0,74) (Tabla 2).

 TABLA 2: regresión multivariable de riesgo proporcional de Cox para la diverticulitis recidivada subsiguiente a la consulta diagnóstica

  Tasa de riesgo
proporcional
de Cox
95% Intervalo de
confianza
Presentación ambulatoria
del episodio 
0,58 0,46-0,74
Edad ≥ 0,47  0,37-0,60
Sexo masculino  1,00   0,79-1,26
Raza negra  0,54 0,36-0,82
Otra raza 0,55  0,32-0,93
Índice de Charlson  0,93 0,81-1,05

Intervención quirúrgica subsiguiente al diagnóstico de incidencia
Después de excluir a los pacientes que fueron sometidos a procedimientos operatorios durante la hospitalización por su episodio, 452 individuos fueron tratados quirúrgicamente subsiguientemente a su diagnóstico. La gran mayoría (90,0%) de esos pacientes fueron operados dentro de 1 año de su presentación inicial. La mayoría (61,5%; n = 278) había recibido tratamiento como pacientes internados, al momento del diagnóstico de su incidencia. De aquellos que fueron sometidos a un procedimiento operatorio para la diverticulitis durante el período de seguimiento alejado, el 31,2% (n = 141) fueron admitidos como una emergencia o urgencia.

Los individuos originalmente diagnosticados como ambulatorios tuvieron menos probabilidad de ser sometidos a una operación, durante el seguimiento alejado, que aquellos pacientes internados manejados médicamente (log-rank Chi cuadrado = 109,56; P < 0,001). Los pacientes ≥ 80 años de edad al momento del diagnóstico tuvieron también menos probabilidades de ser sometidos a una intervención quirúrgica. que los individuos más jóvenes (log-rank Chi cuadrado = 12,40; P < 0,001).

Los modelos ajustados mostraron que los individuos originalmente diagnosticados como ambulatorios, tuvieron un riesgo significativamente reducido de ser sometidos a un procedimiento operatorio, durante el seguimiento alejado, que los pacientes originalmente diagnosticados como internados y manejados médicamente (TR 0,40; 95% IC, 0,33-0,48). Los individuos ≥ 80 años de edad, también tuvieron un riesgo significativamente reducido de cirugía durante el seguimiento alejado en comparación con los pacientes más jóvenes (TR 0,64; 95% IC, 0,54-0,76) (Tabla 3).

 

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