Paciente de 43 años con ascitis, ¿cómo estudiarlo?

Ascitis [1 ] [2] [3]

Estudios complementarios:
La evaluación del paciente con ascitis requiere valoración de función hepática, renal y cardiovascular para el diagnóstico, detectar y/o prevenir complicaciones. La primera causa de ascitis es la cirrosis. Esta asociación disminuye la supervivencia de los pacientes cirróticos de un 90 a un 50%.

Analítica:

• Hemograma (detección de anemia asociada a etilismo y hepatopatía)
• Tp-Kptt (evaluación de función hepática)
• ASAT-ALAT, FAL, GGT, albumina (diagnóstico de hepatitis, colestasis, sme nefrótico)
• Amilasemia (diferenciar pancreatitis como causa de dolor abdominal y ascitis como complicación)
• Creatininemia (evaluación de la función renal, diagnóstico de sme hepatorrenal)
• Ionograma (hiponatremia dilucional, evaluación inicial para el tratamiento diurético)
• Serología para virus de la hepatitis (B, C) y VIH
• Orina completa con sedimento (proteinuria, pigmentos biliares y urobilinógeno en orina)

Rx tórax frente: evaluación de causas extra abdominales de dolor abdominal, determinación de relación cardiotorácica.

Ecografía abdominal: confirmación y cuantificación de ascitis, evaluación de vísceras abdominales (hepatomegalia, signos de ecográficos de cirrosis, masas ocupantes de espacio hepática, litiasis vesicular).

Paracentesis diagnostica: es recomendación de la American Association for the Study of Liver Diseases la realización de paracentesis diagnóstica y estudio del liquido en todo paciente con ascitis clínica. Los estudios de rutina del líquido extraído incluyen: celularidad, cuantificación de albúmina y proteínas totales, cultivo, y según sospecha etiológica se pueden realizar otras determinaciones (glucosa, amilasa, LDH, rastreo de TBC, citología).

El cociente concentración de albúmina sérica / albúmina en líquido ascítico (GASA) mayor o igual de 1.1 gr/dl ofrece una correlación directa con la presencia de hipertensión portal (exactitud del 97%). Si el GASA es menor de 1,1 gr/dl, otras causas de ascitis deben ser exploradas (carcinomatosis peritoneal, TBC peritoneal, Ascitis pancreática).

Manejo de Paciente con Ascitis como complicación de hepatopatía crónica [1] [2] [3]

Medidas generales:

• Restricción de la ingesta de sodio: beneficioso especialmente en aquellos casos con retención importante de sodio y poca o nula respuesta al tratamiento con diuréticos. El límite de 60 a 90mEq/día (2 gramos de sal por día) facilita la eliminación del líquido y previene la re acumulación. No existe evidencia sobre la indicación de restricciones mayores.

• Restricción de líquidos a 1 litro/día sólo en aquellos con hiponatremia dilucional (natremia menor o igual a 130 mEq/l en presencia de ascitis, edemas o ambos).

Prevención de otras complicaciones de cirrosis:

• Sangrado gastrointestinal por várices gastroesofágicas: propanolol es una opción útil para prevenir el sangrado variceal. Dosis: 40mg/12hs de inicio, incrementando hasta 80mg/12hs si es necesario, con el objetivo de alcanzar una reducción del 25% de la frecuencia cardiaca.

•  Peritonitis Bacteriana Espontánea (PBE):
- En pacientes con mas de 250 polimorfonucleares (PMN) en el recuento de células del líquido ascítico esta indicado el tratamiento con antibiótico (Cefotaxime EV 2g/8hs) y albúmina IV (1.5g/kg al diagnóstico y 1g/kg luego de 2 días)  para la prevención de la PBE.

- Durante episodio agudo de sangrado variceal la antibióticoterapia (norfloxacina 400mg/12hs) por 7 días disminuye el riesgo de PBE y aumenta la sobrevida.

- Ante cuandros de PBE establecida la administración de albúmina IV previene el Sme Hepato – renal y aumenta la sobrevida.

- Los pacientes que sobreviven a episodio de PBE, deben recibir profilaxis con norfloxacina o trimetoprim/sulfametoxazol (TMS).

Tratamiento de Ascitis grado I (solo apreciable mediante métodos por imágenes):

Se trata con dieta hiposódica y espironolactona a dosis de 100mg/día. Al desaparecer la ascitis se puede suspender el tratamiento farmacológico.

Tratamiento de ascitis de moderado volumen:

En estos pacientes, si bien presentan un balance de sodio positivo, la excreción renal del catión no suele encontrarse severamente disminuida. Además, la tasa de acumulación de líquido es baja, por lo que difícilmente se desarrollará una ascitis de gran volumen si no se aumenta la carga de sodio o se demora/suspende el tratamiento médico. La excreción de agua libre, el filtrado glomerular y las concentraciones séricas de sodio y creatinina suelen ser normales. Este grupo, luego de ser correctamente estudiado y clasificado en un servicio de segundo nivel de atención, puede ser manejado ambulatoriamente si no presenta otras complicaciones de su hepatopatía crónica.

Usualmente, el tratamiento médico con diuréticos es suficiente para lograr un balance negativo de sodio y una rápida disminución del líquido ascítico. El diurético de elección es la espironolactona (50 a 200mg/día). En casos que presentan edemas periféricos, puede adicionarse furosemida (20 a 40mg/día) para aumentar la natriuresis, con precaución debido al riesgo de generar excesiva diuresis. El control de la respuesta al tratamiento puede ser llevado a cabo mediante el seguimiento diario del peso corporal: la pérdida de peso deseado que previene el desarrollo de insuficiencia renal prerrenal es de 300-500g/día en pacientes sin edemas y de 800-1000g/día en pacientes con edemas periféricos. 

Tratamiento de ascitis de gran volumen:

Este cuadro se presenta con marcada distensión abdominal y afectación de las actividades diarias del paciente. Se asocia a retención importante de sodio, por lo que la tasa de acumulación de líquido ascítico es alta. Y algunos pacientes presentan limitación en la excreción de agua libre y desarrollan hiponatremia dilucional. El tratamiento de elección es la paracentesis evacuadora asociada a la administración de expansores plasmáticos con el objetivo de prevenir la disfunción circulatoria y las complicaciones que disminuyen la expectativa de vida de estos pacientes: ascitis refractaria, sme hepato-renal o hiponatremia dilusional. Como terapia de mantenimiento debe indicarse tratamiento diurético (espironolactona más furosemida). 

Ascitis refractaria:

Ocurre en el 5 – 10 % de los pacientes con ascitis. Se define como la falta de respuesta a diuréticos a altas dosis o la imposibilidad de sostener el tratamiento médico por los efectos adversos recurrentes. Estos pacientes presentas frecuentes recidivas post paracentesis, asociación con síndrome hepato-renal y mal pronóstico. El abordaje terapéutico más utilizado es la paracentesis evacuadora a repetición asociada a administración de albúmina EV. Por otro lado, el uso de cortocircuitos porto sistémicos intra hepáticos transyugulares (TIPS) ha demostrado ser efectivo para tratar cuadros de ascitis refractaria. Los principales inconvenientes de esta técnica son la estenosis del dispositivo (que genera ascitis), el alto costo, el riesgo de encefalopatía hepática y la falta de experiencia en el uso de TIPS de algunos servicios.

Todo paciente con ascitis como complicación de cirrosis, deben ser evaluados para trasplante, ya que se asocia a una baja tasa de sobrevida. En la práctica clínica el mejor método para detectar pacientes con mala evolución, es la identificación de alteraciones de la función circulatoria o renal como ascitis refractaria, síndrome hepato-renal o peritonitis bacteriana espontánea. En aquellos con cualquiera de estas condiciones, se debe dar prioridad para trasplante. En Estados Unidos, la prioridad se asigna acorde al Score MELD (Model for End-Stage Liver Disease), aunque este sistema no ha sido validado en pacientes con ascitis.   

En nuestro paciente, sus antecedentes sostienen el planteo diagnóstico de cirrosis como causa del Síndrome Ascítico edematoso. De todos modos, con los datos disponibles hasta el momento, no podemos descartar otras etiologías, como Insuficiencia cardíaca descompensada. Por consiguiente, se decide que lo más correcto sería la derivación a efector del 2do nivel de atención para evaluación y clasificación del cuadro, realización de estudios complementarios y toma de conducta terapéutico según resultados.

Encefalopatía hepática [4] [5]

La encefalopatía hepática (EH) constituye un conjunto de alteraciones neuropsiquiátricas de causa metabólica y generalmente reversibles relacionadas con enfermedades hepáticas con falla hepatocelular e hipertensión portal. Se trata de un trastorno funcional, sin alteraciones anatomopatológicas a nivel cerebral.

Existen diferentes posibles explicaciones fisiopatológicas de este trastorno:

• Formación de neurotoxinas: El amoníaco se produce a partir de la degradación bacteriana intestinal de aminoácidos, proteínas y urea y alcanzaría el tejido cerebral sin la depuración que en condiciones normales supone su paso por el hígado.

• Aumento del tono gabaérgico que se produce por el incremento del número y sensibilidad de los receptores GABA/Benzodiacepinas o por la presencia en sangre de sustancias semejantes a las benzodiacepinas.

• Teoría de Fisher: Aumento de los amino-ácidos aromáticos (triptófano, fenilalanina y tirosina) respecto a los ramificados (leucina, isoleucina y valina), lo cual llevaría a la creación de falsos neurotransmisores.

• Otros: Disminución del glutamato, aumento de citoquinas (TNF-alfa e IL-2) y acumulo de manganeso a nivel del globus pallidus.

Clínicamente se caracteriza por alteración del estado de conciencia, alteraciones neuromusculares (asterixis o Flapping tremor) y fetor hepático (aliento típico secundario a la liberación de sustancias volátiles (mercaptanos) con la respiración.

En los pacientes que presentan las alteraciones asociadas a este cuadro se debe descartar la presencia de patología orgánica cerebral mediante la realización de TAC craneal o RNM. Estos métodos de imagen pueden además mostrar signos de atrofia y edema cerebral en los pacientes con EH.

Tratamiento: [5]

•  Detección y corrección de factores precipitantes.

•  Evitar complicaciones (por ej., broncoaspiración) en pacientes con bajo nivel de conciencia. Los grados III y IV de encefalopatía deben ser internados.

•  Dieta hipoproteica: 0.5 gr/Kg/día de proteínas que debe aumentar a 0.8-1gr/Kg/día una vez resuelto el cuadro.

•  Lactulosa o latitiol: Son disacáridos sintéticos no absorbibles que disminuyen la producción de amonio y aumentan la motilidad intestinal. Vía oral o por SNG: 60-80 gr en 3-4 tomas al día. Enemas: 200 gr de lactulosa en 700 ml de agua cada 8-12 horas. En el tratamiento de mantenimiento se debe ajustar la dosis para conseguir que el paciente tenga 2-3 deposiciones al día.

• Antibióticos de escasa absorción intestinal: Neomicina se administran vía oral o por SNG a una dosis de 2-4 gr al día en 2-4 tomas en la fase aguda de la enfermedad y durante un periodo limitado.

•  Antagonistas de los receptores GABA/Benzodiacepina: La administración de flumacenil está indicada en los casos en los que el desarrollo de EH haya sido precipitado por la toma de benzodiacepinas.

• En los pacientes con insuficiencia hepatocelular avanzada y encefalopatía resistente al tratamiento debe valorarse la realización de trasplante hepático.

Alcoholismo [6]
Este trastorno es uno de los más frecuentes en psiquiatría. Se ha descripto una prevalencia alcoholismo severo (dependencia) entre el 8 y el 14% en la población general según datos de la American Psychiatric Association. En Estados Unidos constituye la tercera causa prevenible de muerte.

Definiciones de alcoholismo:

• El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud de la  Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria considera consumo de riesgo cuando la ingesta semanal es superior a 280 g en el varón ó 170 g en la mujer. [7]

• La sociedad Americana de Medicina de la Adicción lo define como enfermedad primaria, crónica, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y sus manifestaciones. La enfermedad es a menudo progresiva y fatal. Se caracteriza por una capacidad reducida para controlar la bebida, una preocupación obsesiva por el alcohol, el uso del alcohol a pesar de sus adversas consecuencias, y una deformación de la forma de pensar, siendo la más notable la negación. Cada uno de estos síntomas puede ser continuo o periódico. [8]

• El DSM-IV de la American Psychiatric Association [9] define:

Criterios para la dependencia de sustancias

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:

(1)Ttolerancia, definida por:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado
(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado

(2) Aabstinencia, definida por:
(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia
(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía

(4) Eexiste un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia

(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia), en el consumo de la sustancia o en la recuperación de los efectos de la sustancia

(6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia

(7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia
Criterios para el abuso de sustancias

A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:

(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa

(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente
peligroso

(3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia

(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
Métodos de tamizaje: [6]

• El test de AUDIT es considerado como una de las escalas objetivas mas eficaces para identificar problemas con el alcohol. Este cuestionario fue validado en España, donde se presentaron sensibilidad y especificidad del 80 y 90%, respectivamente. Se sostiene que esta es una herramienta costo efectiva recomendada para el screening de alcoholismo.

• Otro método de rastreo ampliamente recomendado es el cuestionario CAGE, que fue propuesto por Ewing y Rouse (1968) para la detección de alcohólicos. Algunos años más tarde se publicó el primer estudio de validación y posteriormente su utilidad ha sido documentada en diferentes ámbitos y poblaciones.

•  Existen otros métodos de tamizaje menos difundidos, pero con evidencia que avala su utilidad ( el screening test de alcoholismo de 10 preguntas de Michigan BMAST (Brief Michigan Alcoholism Screening Test), el de 5 preguntas TWEAK (Tolerance, Worry about drinking, Eye-opener drinks, Amnesia, Cut down on drinking K/C).

Hallazgos de laboratorio asociados a consumo excesivo de alcohol:

•  Evidencia de consumo reciente: análisis de aire espirado, análisis de niveles de alcohol en sangre.

•  Monitoreo de consumo importante: elevación de gamma glutamil transglutaminasa (GGT).

•  Asociación no específica: aumento del volumen corpuscular medio, alteraciones en el lipiodograma.

•  Evidencia de afectación hepática: aumento de TGO (mayor al aumento de TGP), nivel de FAL. 
 
Síndrome de abstinencia alcohólica [10] [11]

El alcohol produce síndrome de abstinencia cuando su consumo es discontinuado o se disminuya la dosis para la que el organismo está habituado. Puede ser resultado del cese voluntario, o por situaciones que obligan a la interrupción del su uso (hospitalizaciones,  embarazo).

Fisiopatológicamente se considera ligado a alteraciones en la neurotransmisión cerebral, especialmente alterando los principales circuitos, el GABAérgico (inhibitorio) y el Glutamaérgico (excitador). El etanol es un depresor de SNC. Luego de un largo periodo de consumo se logra una adaptación neuroquímica a las altas concentraciones del tóxico. Al suspender abruptamente el ingreso de alcohol, el cerebro se encuentra repentinamente liberado del estimulo depresor y entra en estado de hiperexcitabilidad.

Puede presentarse clínicamente de variadas formas. Generalmente, los síntomas dependen de la cuantía del consumo y de la antigüedad del hábito. Los síntomas menores de abstinencia suelen ocurrir cuando aún hay niveles bajos de alcohol en sangre (6-12hs desde el cese del consumo aprox.) y suelen ser ansiedad, insomnio y temblores. A las 12-24hs de abstinencia pueden aparecer alucinaciones visuales, auditivas o sensoriales. A las 24-48hs pueden aparecer las convulsiones y luego de las 48hs, puede sumarse el delirio.

Para el manejo farmacológico de esta condición, es recomendale la utilización de esquemas basados en presentación de sintomatología como el CIWA – Ar (Clinical  Institute  Withdrawal  Assessment for Alcohol) [ ] que calcula la severidad del cuadro y monitorea la respuesta al tratamiento. Un CIWA – Ar de 8 puntos o menos, indica abstinencia leve. Valores entre 9 y 15, implican un cuadro moderado, mientras que un resultado mayor a 15 sugiere síndrome de abstinencia severo y riesgo de convulsiones y delirio. 

Se le debe administrar tiamina 100 mg día más acido fólico 1 mg día y asociando una benzodiacepinas. El objetivo es prevenir convulsiones y la encefalopatía de Wernicke, tranquilizar al paciente y disminuir los síntomas neurovegetativos. Generalmente se utiliza diazepam 10 mg/6-8hs  e hidratación abundante. Otra opción (especialmente en paciente que función hepática comprometida) es el lorazepan 2 mg/6 hs (no presenta activación enzimática en hígado). Como medicación adyuvante, se acepta el uso de haloperidol, especialmente en pacientes con gran agitación y alucinaciones. Se debe tener en cuenta que esta droga, disminuye el umbral convulsivo del paciente. El atenolol también ha demostrada eficacia asociado a benzodiacepinas y debe tener en cuenta particularmente en pacientes con riesgo de enfermedad coronario.

Hepatitis alcohólica [13]

Es ampliamente conocida la asociación entre consumo de alcohol y el daño hepático, aunque la cirrosis hepática se desarrolla sólo en una pequeña proporción de alcohólicos de jerarquía. El riesgo de desarrollar esta complicación es proporcional al grado de consumo, particularmente cuando este supera los 30g/día. El consumo regular, inclusive sólo de algunos días, puede generar esteatosis hepática. Si bien esta lesión puede resolver si se interrumpe el consumo, si este es continuado predispone a la fibrosis hepática. La hepatitis alcohólica es un síndrome caracterizado por ictericia y falla en la función hepática generalmente consecuente con décadas de alcoholismo.

Clínicamente, se caracteriza por ictericia de desarrollo rápido, fiebre y pérdida de músculos proximales; al examen físico suele presentar Hepatomegalia y en cuadros severos, puede asociarse a encefalopatía. Se debe tener en cuenta la esteatosis no alcohólica, las hepatitis crónicas virales, la enfermedad de Wilson, el déficit de alfa 1 anti tripsina y la hepatitis autoinmune, entre otros, como diagnósticos diferenciales a descartar. Sin embargo, TGO elevada por encima de TGP (pero menor de 300 UI/dl), bilirrubina mayor a 5, aumento del RIN y neutrofilia en un paciente con ascitis e historia de etilismo de jerarquía sugieren el diagnóstico de hepatitis alcohólica hasta que se demuestre lo contrario.

Diversos scores clínicos han sido planeados para la graduación de la severidad y como guías terapéuticas. MELD, MADREY y GLASGOW se utilizan para evaluar pronóstico y necesidad de tratamiento con glucocorticoides. El score de Lille, en cambio, se utiliza para decidir si se debe suspender el tratamiento con esteroides luego de una semana.

Para el tratamiento se recomienda, en primer lugar, la terapéutica específica de la ascitis y/o de la encefalopatía si estas se presentan.

Tratamiento de hepatitis alcohólica:

• Glucocorticoides como terapia anti inflamatoria. Reduce la mortalidad a corto plazo en pacientes con hepatitis severa.

•  Pentoxifilina: bloquea TNF alfa y ayuda a mantener la función renal. Existe evidencia de beneficio en la supervivencia hospitalaria de pacientes con hepatitis alcohólica severa.

•  Soporte nutricional: puede ser util para revertir los estados de malnutrición. Sin embargo, no existe evidencia de beneficio en la sobrevida.

•  Vitamina E: ejercería su efecto bloqueando la injuria hepática por mecanismos de estrés oxidativo. No hay evidencia de mejora en la sobrevida de pacientes con hepatitis alcohólica severa.

•  No hay estudios que confirmen la eficacia del tratamiento farmacológico para lograr la deshabituación. Sin embargo, ha sido demostrado recientemente, que el Baclofeno (antagonista de los receptores GABA B) podría ser eficaz en promover la abstinencia alcohólica a corto plazo en pacientes con consumo activo y cirrosis.
Respecto al trasplante hepático, esta condición contraindica tal procedimiento. Esto se basa en que los pacientes con hepatitis alcohólica han bebido recientemente y el abandono del hábito supondría una mejoría en muchos de ellos.