Seminario del Posgrado en Medicina Gral. y Fliar. de la UNR

Paciente de 43 años con ascitis, ¿cómo estudiarlo?

Abordaje clínico y planteamiento del problema desde la perspectiva de la medicina social.

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Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar Unidades Académicas:
Direcciones de Atención Primaria de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario; y Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario.


 

Residentes de Distritos NORTE y SUDOESTE
Revisión del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia
* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentación del caso:

Se presenta el caso de Adolfo G. de 43 años. Fecha de ingreso al centro de salud: septiembre 2009; el motivo de Consulta fue efectivizar una solicitud de interconsulta con neurología.

Datos personales: Vive con sus padres y dos sobrinos. Separado de su pareja con la cual tuvo un hijo, quien tiene 17 años. Es albañil y está actualmente desocupado Se desconoce su ocupación. Vive en una vivienda de material con los servicios básicos, de clase media-baja. Nació en Rosario. Se desconoce también su procedencia.

Antecedentes familiares: niega o desconoce

Antecedentes personales:

  • Brucelosis diagnosticada en 1995
  • TBC diagnosticada en 1999, refiere haber completado tratamiento.
  • Polineuropatía axonomielinopatica.
  • Estudiado por cuadro de síncope y convulsiones  en el año 2003, por lo cual realiza controles periódicos con servicio de neurología.

Hábitos:

  • Ex etilista de jerarquía (abandona hábito año 2007).
  • Tabaquismo: 10 cigarrillos/día desde los 16 años.
  • Medicación habitual:
  • Carbamacepina 500 mg/día
  • Complejo vitamínico B desde el 2009

El 11/01/2010 consulta por dolor y distensión abdominal, de 72 hs de evolución, de comienzo súbito, de tipo continuo y localización difusa. Niega síntomas digestivos acompañantes; refiere eliminación de gases y coluria. Niega fiebre, disnea, prurito.

Examen físico: TA: 100/60 mm Hg FC: 66 lat/m regular FR: 16 resp/m Temp: 36 °C Peso: 65,400Kg.

Ictericia de piel y mucosas, conjuntivas pálidas. Aparato cardiovascular: ruidos netos, silencios libres. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado, rales bibasales. Abdomen distendido con presencia de circulación colateral, matidez desplazable con los cambios de posición. Hígado palpable a dos cm por debajo del reborde costal, doloroso a la palpación. Miembros inferiores: edema bilateral Godet (+) hasta tercio medio de ambas piernas.

Se solicita laboratorio y ecografía abdominal.

Resultados: GB 5,900/ml  (62/1/1/27/9) GR 3,3 millones/ml Hb 10,3 g/dl Hcto 32,1% Plaquetas 199000/ml Ves 5 Glic 111 mg/dl Ur 13 mg/dl Cr 0,7 mg/dl Na 136meq/l K 3,2 meq/l Cl 105 meq/l Bilirrubinemia total 2,3mg/dl directa 1,3 mg/dl indirecta 1 mg/dl TGO 109UI/l TGP 76UI/l GGT 474UI/l FAL 486UI/l Orina densidad 1015 pH 5,5 glucosa (+) proteínas (+) cuerpos cetónicos (+) urobilinógeno (+) pigmentos (+) cristales oxalato (+)

Ecografía abdominal: hígado aumentado de tamaño parénquima homogéneo sin lesiones focales, vía biliar s/p. vesícula forma y tamaño conservada, seudoengrosamiento por liquido libre, contenido homogéneo alitiasico. Páncreas, riñón y bazo s/p. Ascitis moderada.

Se indica: espironolactona 100 mg/d, dieta hiposódica, furosemida 20 mg/d y se deriva a guardia pero el paciente es rechazado.

Luego de 5 días de tratamiento, desaparecen los edemas periféricos y los rales. Pero persiste la ascitis.

Se repite laboratorio:
bilirrubina 1,5mg/dl directa 0,9mg/dl indirecta 0,6mg/dl TGO 98 UI/l TGP 61 UI/l FAL 516 UI/l Na 136meq/l K 2,7meq/l Cl 105meq/l. En esta consulta se constata desaparición de la ascitis, se suspende la furosemida y se solicita Videoendoscopía Digestiva Alta y Sangre Oculta en Materia Fecal. Los resultados de las serologías solicitadas son: VHB Ags negativo, VHC +, HIV negativo.

Lista de problemas del paciente:

• Ex-etilista. Evaluar situación actual en torno al hábito y posibilidad de recaída. 
• Trastorno hepático en evaluación: ictericia, coluria, hepatomegalia dolorosa; síndrome ascítico-edematoso.
• Hipopotasemia.
• Episodios sincopales/convulsiones sin diagnostico preciso.
• Tabaquismo. Evaluación de daño pulmonar y de riesgo cardiovascular.
• Sin estudios de tamizaje de adultos acorde a la edad. Pesquisa de dislipidemias, diabetes, cancer de colon, etc.

Lista de Problemas de conocimiento:

• Ascitis: diagnóstico, diagnósticos diferenciales; tratamiento.
• Encefalopatía hepática: fisiopatología, tratamiento.
• Alcoholismo: definiciones, tamizaje.
• Sme de abstinencia: fisiopatología, tratamiento.
• Hepatitis alcohólica
• Hepatitis C: vías de contagio, diagnóstico, seguimiento.
• Síncope: etiología, abordaje inicial.
• Dolor neuropático:  tratamiento.
• Complejización de los problemas.

Discusión de los problemas de conocimiento:
En primera instancia, se plantean los diagnósticos diferenciales a discutir en este paciente:

• TBC peritoneal
• Síndrome nefrótico
• Carcinomatosis peritoneal, mesotelioma peritoneal primario
• Ascitis biliar
• Ascitis pancreática
• Ascitis quilosa
• Hipertensión Portal: 
      - Pre-hepática: trombosis de la vena Porta, MOE abdominal (hidatidosis, CA, adenomegalias)

      - Intrahepática: cirrosis (autoinmune, virales, déficit de alfa1 antitripsina, tóxica, metabolica), metástasis hepáticas masivas

      - Post-hepática: síndrome Budd Chiari, ICC, pericarditis constrictiva, obstrucción vena cava inferior.