Paciente de 43 años con ascitis, ¿cómo estudiarlo?

Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar Unidades Académicas:
Direcciones de Atención Primaria de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario; y Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario.

Residentes de Distritos NORTE y SUDOESTE
Revisión del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia
* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentación del caso:

Se presenta el caso de Adolfo G. de 43 años. Fecha de ingreso al centro de salud: septiembre 2009; el motivo de Consulta fue efectivizar una solicitud de interconsulta con neurología.

Datos personales: Vive con sus padres y dos sobrinos. Separado de su pareja con la cual tuvo un hijo, quien tiene 17 años. Es albañil y está actualmente desocupado Se desconoce su ocupación. Vive en una vivienda de material con los servicios básicos, de clase media-baja. Nació en Rosario. Se desconoce también su procedencia.

Antecedentes familiares: niega o desconoce

Antecedentes personales:

• Brucelosis diagnosticada en 1995
• TBC diagnosticada en 1999, refiere haber completado tratamiento.
• Polineuropatía axonomielinopatica.
• Estudiado por cuadro de síncope y convulsiones  en el año 2003, por lo cual realiza controles periódicos con servicio de neurología.

Hábitos:

• Ex etilista de jerarquía (abandona hábito año 2007).
• Tabaquismo: 10 cigarrillos/día desde los 16 años.
• Medicación habitual:
• Carbamacepina 500 mg/día
• Complejo vitamínico B desde el 2009

El 11/01/2010 consulta por dolor y distensión abdominal, de 72 hs de evolución, de comienzo súbito, de tipo continuo y localización difusa. Niega síntomas digestivos acompañantes; refiere eliminación de gases y coluria. Niega fiebre, disnea, prurito.

Examen físico: TA: 100/60 mm Hg FC: 66 lat/m regular FR: 16 resp/m Temp: 36 °C Peso: 65,400Kg.

Ictericia de piel y mucosas, conjuntivas pálidas. Aparato cardiovascular: ruidos netos, silencios libres. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado, rales bibasales. Abdomen distendido con presencia de circulación colateral, matidez desplazable con los cambios de posición. Hígado palpable a dos cm por debajo del reborde costal, doloroso a la palpación. Miembros inferiores: edema bilateral Godet (+) hasta tercio medio de ambas piernas.

Se solicita laboratorio y ecografía abdominal.

Resultados: GB 5,900/ml  (62/1/1/27/9) GR 3,3 millones/ml Hb 10,3 g/dl Hcto 32,1% Plaquetas 199000/ml Ves 5 Glic 111 mg/dl Ur 13 mg/dl Cr 0,7 mg/dl Na 136meq/l K 3,2 meq/l Cl 105 meq/l Bilirrubinemia total 2,3mg/dl directa 1,3 mg/dl indirecta 1 mg/dl TGO 109UI/l TGP 76UI/l GGT 474UI/l FAL 486UI/l Orina densidad 1015 pH 5,5 glucosa (+) proteínas (+) cuerpos cetónicos (+) urobilinógeno (+) pigmentos (+) cristales oxalato (+)