Laparoscopía y trasplante renal | 09 AGO 11

Experiencia con la nefrectomía laparoscópica del donante entre más de 1.000 casos

El objetivo global de este estudio fue demostrar que la nefrectomía laparoscópica en el donante podía ser ofrecida a todos los donantes médicamente aceptables, con igual seguridad, una vez que el equipo quirúrgico había alcanzado la experiencia adecuada.
Autor/a: Dres. Ahearn AJ, Posselt AM, Kang SM, Roberts JP, Freise CE Arch Surg 2011; 146(7): 859-864

Introducción
La seguridad global de la nefrectomía laparoscópica en el donante (NLD) ha sido documentada en varias series grandes de casos [1-4] y fue tan segura como la nefrectomía abierta en un estudio a gran escala, sobre una base de datos multi-institucional [5] y en un meta-análisis reciente [6]. Además, esta técnica ha demostrado que resulta en un dolor postoperatorio reducido, retorno más temprano al trabajo y mejores resultados estéticos, comparada con la nefrectomía abierta en el donante [7,8]. Esos importantes beneficios pueden haber contribuido al aumento en el uso de donantes vivos para el trasplante renal [9]. Por lo tanto, la NLD se ha convertido en el procedimiento de elección en la mayoría de las instituciones en los Estados Unidos.

No obstante, persisten preocupaciones sobre la aplicación de esta técnica en varios grupos de pacientes, incluyendo aquellos con nefrectomías del lado derecho, donantes con anatomía renal compleja y donantes obesos (índice de masa corporal [IMC, calculado como peso en kilogramos dividido por altura en metros cuadrados]  > 30). La seguridad de la NLD en cada una de esas categorías complejas ha sido evaluada en series pequeñas de casos. Específicamente, la nefrectomía del lado derecho demostró que resulta en un acortamiento de los tiempos quirúrgicos, con un equívoco perfil de complicaciones [10,11]. Una serie entre donantes obesos mostró tasas levemente aumentadas de complicaciones menores, pero no un aumento de las complicaciones mayores [12]. Finalmente, algunas series usando donantes con arterias múltiples, demostró tiempos operatorios más prolongados, pero sin aumento en la tasa de complicaciones en los donantes [13-17].

La Universidad de California, en San Francisco, ha experimentado excelentes resultados con donantes en las 3 categorías complejas [1,10,13]. Desde 2003, sólo 1 paciente fue sometido a una nefrectomía abierta electiva, para la donación del riñón. La presente revisión retrospectiva de registros médicos, fue diseñada para evaluar las tasas de complicaciones, dado que los autores le han ofrecido la NLD a todos los donantes medicamente aceptables. Mediante la comparación de las tasas de los primeros 250 pacientes (cuando la NLD era ofrecida selectivamente), con la de los últimos 795 pacientes (cuando la NLD fue ofrecida a todos los donantes médicamente aceptables), los autores buscaron determinar si las tasas cambiaron, a medida que los casos se volvieron progresivamente más desafiantes. Además, se analizó independientemente las tasas de complicaciones globales y mayores. en 3 categorías complejas de donantes (nefrectomías del lado derecho, donantes con anatomía renal compleja y donantes obesos), hipotetizando que las tasas de complicaciones en esas 3 categorías complejas, podrían ser equivalentes a aquellas entre los casos simples. El objetivo global de este estudio fue demostrar que la NLD podía ser ofrecida a todos los donantes médicamente aceptables con igual seguridad, una vez que el equipo quirúrgico había alcanzado la experiencia adecuada.

Métodos
Mil cuarenta y cinco NLD fueron efectuadas en la Universidad de California, en San Francisco (una institución académica terciaria) entre el 3 de noviembre de 1999 y el 28 de agosto de 2009. Un cirujano de trasplante (C.E.F) realizó los primeros 27 procedimientos, junto con un cirujano general laparoscopista y un urólogo laparoscopista. Todos los procedimientos subsiguientes fueron efectuados por 1 de 3 cirujanos de trasplante (A.M.P., S.M.K. y C.E.F) con la asistencia de un fellow en cirugía de trasplante o un residente de cirugía (A.J.A y col.).

Las evaluaciones preoperatorias del donante incluyeron historia clínica, examen físico por un nefrólogo, mediciones estándar de laboratorio para donante renal (incluyendo recolección de orina para clearence de creatinina) y estudios de mantenimiento de la salud (por ej., colonoscopías y mamografías). Al comienzo de esta serie, la anatomía renal fue evaluada utilizando angiogramas renales y pielografías endovenosas. Más recientemente, los donantes fueron evaluados usando angiografía por tomografía axial computada de alta resolución, generalmente en el centro de trasplante. Un comité de selección (A.J.A., A.M.P., S.M.K., J.P.R., C.E.F. y otros) determinó la aceptación final de todos los donantes. Los criterios para la aceptación de los donantes cambiaron levemente durante el curso del estudio, con un criterio más liberal en relación con el peso (IMC ≤ 36). Generalmente se prefirió el riñón izquierdo, debido a su vena más larga, a menos que la anatomía arterial fuera más complicada sobre el lado izquierdo, o que alguna otra característica distinguiera al riñón izquierdo como el mejor para dejar en el donante (por ej., una pequeña litiasis o un quiste grande en el riñón derecho, o un riñón izquierdo más grande).

El procedimiento quirúrgico ha sido descrito previamente [1,10,13]. De manera resumida, el donante fue colocado en posición lateral modificada. Se usaron 4 puertos dilatantes radialmente. Se administró libremente líquido durante el caso, dando manitol (25 g) a medida que progresaba la disección. Una vez que las estructuras vasculares habían sido aisladas, se administró heparina sódica (3.000-5.000 U). El procedimiento para el control y división de la vascularización renal evolucionó durante el estudio. En los primeros 5 casos se empleó una engrampadora endoscópica (GIA; US Surgical, Norwalk, Connecticut) para el control y ligadura vascular. En los 1.040 casos subsiguientes, el control venoso se obtuvo utilizando una engrampadora vascular (TA; Tyco-Healthcare, Plesanton, California). La arteria renal fue controlada con clips plásticos autobloqueantes (Heme-o-lok, Teleflex Medical, Research Triangle Park, North Carolina) y fueron asegurados ulteriormente usando un clip metálico. Después de la oclusión de los vasos, estos fueron seccionados utilizando tijeras laparoscópicas. Luego de la falla documentada de los clips plásticos autobloqueantes [18], la arteria renal también fue controlada con una engrampadora vascular, comenzando desde el paciente 654. La extracción del riñón se hizo generalmente a través de una incisión de Pfannenstiel de 7-8 cm, utilizando una bolsa de extracción. Los sitios de los puertos se suturaron sólo a nivel de la piel y la incisión para la extracción se cerró por planos.

Se usó analgesia controlada por el paciente en las primeras 24 horas después de la cirugía. Se les permitió a los donantes comer y beber ad libitum dentro de las 8 horas posteriores a la cirugía y se los animó a caminar dentro de las 18 horas. Los catéteres vesicales fueron retirados dentro de las 24 a 48 horas. Las metas para el alta consistieron en un buen control del dolor con analgésicos orales, adecuada ingesta de alimentos y resolución de cualquier complicación.

Los datos demográficos fueron recolectados de los registros médicos de los pacientes y los registros de las visitas médicas fueron analizados retrospectivamente, con un protocolo aprobado por Comité de Investigación Humana de la Universidad de California. Los datos recolectados incluyeron: edad, sexo, IMC, lado de la nefrectomía, técnica para el manejo de los vasos, tiempo operatorio, necesidad de transfusión de sangre, complicaciones intraoperatorias, complicaciones postoperatorias, duración de la estadía hospitalaria y readmisiones, así como el número de arterias y venas y de uréteres en el riñón del donante. Las comparaciones entre los grupos en estudio se efectuaron con una prueba de t de 2 colas, asumiendo una varianza desigual.

Resultados
Las características de los donantes de todos los casos, tanto los primeros 250 como los últimos 795, se resumen en la Tabla 1. La edad media de los donantes fue de 41 años (rango de edad, 18-77 años) y no cambió en el curso de la serie. En la institución de los autores, la mayoría de los donantes fueron mujeres (61,1%) y eso no cambió con el tiempo. Cuando se comparan los primeros 250 pacientes con los últimos 495, la política de los autores, de aceptar todos los donantes médicamente aceptables para la NLD, llevó a casos más complejos en la última parte de la serie. El porcentaje de nefrectomías del lado derecho aumentó desde el 12,4% al 21,3% (P < 0,001). Aunque el IMC medio de los donantes no aumentó substancialmente (25,5 vs 26,9), el porcentaje de donantes con IMC excediendo 30 se incrementó significativamente (8,9% vs 23,2%, P < 0,001). En este estudio, la anatomía renal compleja fue definida como cualquier caso en el que el riñón recuperado tenía múltiples arterias, venas múltiples o retroaórticas, o múltiples uréteres. El porcentaje de casos con anatomía renal compleja aumentó durante el período en estudio (16,4% entre los primeros 250 pacientes vs 20,5% entre los últimos 795 pacientes, P < 0,07). Globalmente, los autores realizaron 200 nefrectomías del lado derecho, 204 casos con anatomía renal compleja y 148 casos en donantes obesos.

• TABLA 1: Características de los donantes

Características  Total de la serie (1045) Primeros 250
pacientes 
Últimos 795 pacientes
Edad, media (rango), años 41 (18-77) 41 (18-73) 41 (19-77)
Sexo masculino, N° (%) 407 (38,9)  110 (44,0)  297 (37,4)
IMC
     Media
     > 30, % 

26,5
14,3 

25,5
8,9 

26,9
23,2
Nefrectomías derechas, N° (%) 200 (19,1) 31 (12,4) 169 (21,3)
Donantes con anatomía renal compleja, N° (%)  204 (19,5)  41 (16,4)  163 (20,5)

El tiempo operatorio global fue de 184 minutos (Tabla 2). Entre toda la serie, hubo 60 complicaciones (5,7%) y 21 complicaciones mayores (2,0%). Todas las complicaciones son listadas en la Tabla 3. No hubo muertes en la serie. Tres pacientes requirieron conversión a cirugía abierta. La primera conversión ocurrió en 1 paciente, después de que una engrampadora endoscópica fallara en controlar el sangrado del muñón de la arteria renal. La segunda conversión ocurrió en el paciente 219, con antecedentes de múltiples operaciones abdominales y en el que ocurrió una enterotomía en la incisión inicial (los instrumentos laparoscópicos nunca fueron colocados). La tercera conversión ocurrió en el paciente 829, en el que se desgarró una vena lumbar durante la movilización de una vena renal retroaórtica, que no pudo ser controlada en forma segura. Ese paciente fue el único que requirió una transfusión de sangre entre los últimos 795 pacientes. Dos pacientes requirieron reoperación. La primera reoperación fue en un paciente que fue admitido con un nivel elevado de creatinina y dolor abdominal. La laparoscopía diagnóstica no reveló un problema intraabdominal y el paciente tuvo una recuperación sin incidentes con hidratación y laxantes. La segunda reoperación fue efectuada en un paciente en el que se había notado un hematoma expansivo en la incisión de Pfannenstiel cuando estaba en el cuarto de recuperación. La incisión se exploró bajo anestesia general y la fuente de sangrado en el tejido subcutáneo fue controlada.

• TABLA 2: Resultados operatorios

Características  Total de la serie (N=1045) Primeros 250
pacientes
Últimos 795
pacientes
 NFx lado D (n=200)  Anat. Comp. (n=204)  Donan. Obesos (n=148)
Tiempo operatorio, media, minutos  184 212 176 167 192 189
Duración estadía hospi-talaria, media, días  3,1 3,2 3,0 3,1 3,1 3,1
Complicaciones globa-les, N° (%)  60 (5,7)  28 (6,4)  32 (5,5)  16 (8,0)  12 (5,9)  3 (2,0)
Complicaciones mayo-res, N° (%)  21 (2,0)  10 (4,0)  11 (1,4)  4 (2,0)  5 (2,5)  0
Conversión a cirugía abierta, N° (%)  3 (0,3)  2 (0,8) 1 (0,1)  1 (0,5)  1 (0,5)  0
Transfusión de sangre, N° (%)  5 (0,5)  4 (1,6)  1 (0,1)  2 (1,0)  0
Readmisión, N° (%) 9 (0,9)  2 (0,8) ) 7 (0,9) 0 1 (0,5)  0
Reoperación, N°  2 (0,2)  0  2 (0,3) 0 1 (0,5)
0
 
Eventos en la sala de operaciones, N° (%)  27 (2,6) 
 
5 (2,0) 
 
22 (2,8) 
 
9 (4,5) 
 
3 (1,5) 
 
2 (1,4)
 

  TABLA 3: Complicaciones reportadas

 

 N° (%)

                            Variable                                       Total de
la serie (N=1045)
Nefrec. Lado der. (n=200)  Anatomía compleja (n=204) Donantes obesos (n=148)
Complicaciones mayores

     Conversión a cirugía abierta
     Transfusión de sangre
     Reoperación
     Readmisión
     Insuficiencia renal
     Embolia dióxido de carbono
     Ascitis quilosa
     Eventración sitio del puerto
     Rabdomiolisis
     Muerte 
21 (2,0)

3 (0,3)
5 (0,5)
2 (0,2)
10 (1,0)
2 (0,2)
2 (0,2)
3 (0,3)
2 (0,2)
1 (0,1)
0
4 (2,0)

1 (0,5)
0
0
0
1 (0,5)
2 (1,0)
0
0
0
0
5 (2,5)

1 (0,5)
2 (1,0)
1 (0,5)
1 (0,5)
0
0
1 (0,5)
2 (1,0)
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Complicaciones menores
    
Infección de la herida
     Infección del tracto urinario
     Retención urinaria
     Íleo
     Neumonía
     Depresión respiratoria
     Neumotórax sin intervención
35 (3,3)

20 (1,9)
4 (0,4)
4 (0,4)
5 (0,5)
1 (0,1)
2 (0,2)
3 (0,3)
12 (6,0)

2 (1,0)
2 (1,0)
2 (1,0)
2 (1,0)
1 (0,5)
1 (0,5)
3 (1,5)
7 (3,4)

4 (2,0)
1 (0,5)
2 (1,0)
0
0
1 (0,5)
 3 (2,0)

0
0
0
2 (1,4)
0
0
1 (0,7)
 Eventos en sala de operaciones

     Laceración hepática
     Laceración esplénica
     Lesión adrenal
     Lesión venosa
     Lesión intestino delgado
     Lesión vesical
     Lesión uréter lado donante 
19 (1,8)

3 (0,3)
8 (0,8)
2 (0,2)
2 (0,2)
2 (0,2)
1 (0,1)
1 (0,1) 
3 (1,5)

2 (1,0)
0
0
1 (0,5)
0
0
1 (0,5)

0
0
0
0
1 (0,5)
0
0
0

0
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