Glaucoma | 01 AGO 11

Interpretación de resultados del estudio tubo vs. trabeculectomía

Interpretación de los resultados del estudio TVT después de tres años de seguimiento.
Autor/a: Dres. Kuldev Singh, MD, MPH; Steven J. Gedde, MD International Ophthalmology Clinics. Volume 51, Number 3, 141–154

En los Estados Unidos los drenajes para glaucoma, normalmente denominados válvulas de tubo, se están utilizando cada vez más para tratar quirúrgicamente el glaucoma, como alternativa a la trabeculectomía. Se realizó un estudio para determinar las ventajas y desventajas de cada técnica y ayudar a los cirujanos en la toma de decisión.

El estudio TVT (Tube Versus Trabeculectomy) es un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico que compara la seguridad y eficacia de la cirugía con implante de válvula y la trabeculectomía con mitomicina C (MMC) en pacientes con cirugías previas de cataratas y/o glaucoma. Los resultados de dicho estudio se publicaron después de los primeros tres años de seguimiento.

La presente investigación destaca las principales conclusiones obtenidas de dicho estudio y la posibilidad de interpretar erróneamente algunos resultados.

Los pacientes que intervinieron en el estudio TVT (212) se sometieron aleatoriamente a implante de válvula o trabeculectomía con MMC. En el grupo tubo (107) se colocó un  implante para glaucoma Baerveldt 350 mm2 en el cuadrante superotemporal con restricción total del flujo al momento del implante. Los pacientes del grupo trabeculectomía (105) fueron sometidos a trabeculectomía superior con dosis estándar de MMC 0,4 mg/l durante 4 minutos.  Se programaron controles al primer día, primera semana, primer mes, tres meses, seis meses, un año, 18 meses, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años después del procedimiento quirúrgico. En cada control se midió la agudeza visual Snellen (AV), la presión intraocular (PIO), se realizó biomicroscopía con lámpara de hendidura, prueba Seidel y oftalmoscopía. En línea de base y cada año  se realizó perimetría automatizada estándar y se completó cuestionario de evaluación de la calidad de vida.

Se definió como fracaso de la cirugía una PIO de más de 21 mm Hg o que no se hubiese reducido 20% a los tres meses, PIO menor o igual a 5 mm Hg a los tres meses, necesidad de repetir un procedimiento anti-glaucoma o pérdida de percepción de luz.

Interpretación de resultados:
El implante de válvula tuvo más éxito que la trabeculectomía con MMC durante los tres primeros años de seguimiento. Los fracasos en el grupo tubo fueron 15,1% y en el de trabeculectomía 30,7%. La razón más común de fracaso a los tres años fue un control inadecuado de la PIO, en ambos grupos. Una causa menos frecuente fue hipotonia persistente y solo un paciente en el grupo trabeculectomía perdió la visión de percepción de luz.

Ambos procedimientos quirúrgicos obtuvieron una reducción similar de PIO y requirieron uso de medicación a los tres años.

El grupo trabeculectomía logró una PIO media significativamente inferior en los controles de los primeros tres meses, pero no hubo una diferencia significativa pasado este período. El uso de medicación fue significativamente mayor en el grupo tubo durante los dos primeros años, sin embargo el uso de medicación aumentó considerablemente en el grupo  trabeculectomía hacia el tercer año de manera que no hubo diferencia en la cantidad de medicación a los tres años entre ambos grupos.

Las complicaciones postoperatorias durante el primer mes tuvieron lugar con más frecuencia en el grupo trabeculectomía, pero ambos procedimientos tuvieron un grado similar de complicaciones postoperatorias tardías y graves.

Tampoco hubo diferencia en incidencia de pérdida de visión después de tres años de seguimiento para ambos grupos. El grado de pérdida de visión de 2 o más líneas Snellen de AV no fue significativamente distinto entre el grupo tubo (31%) y trabeculectomía (34%) transcurridos tres años de los procedimientos.

Muchas causas de pérdida de visión no fueron directamente atribuidas a los procedimientos quirúrgicos en estudio, sino a otras patologías oculares como degeneración macular y retinopatía diabética. Obviamente, la proporción de pacientes que perdieron 2 o más líneas de agudeza visual fue mayor entre pacientes que desarrollaron complicaciones postoperatorias (45%) al año de seguimiento.

La proporción de complicaciones postoperatorias en el estudio TVT fue mayor de lo esperado, en especial en los ojos que fueron sometidos a trabeculectomía. Esto podría no ser tan terminante.

La mitad de los pacientes del estudio TVT sufrieron complicaciones durante los tres primeros años de seguimiento (39% en el grupo tubo y 60% en el grupo trabeculectomía). El rigor en la evaluación y documentación de los hallazgos clínicos en los estudios prospectivos, como el TVT, repercute en la validez de sus conclusiones. En general este tipo de estudios informa mayor cantidad de complicaciones que los estudios de casos retrospectivos. Algunas complicaciones menores, transitorias no son preocupantes en general en la práctica clínica, pero se incluyen en  estudios prospectivos.

 

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