Estreptococo grupo B y E. coli | 19 JUL 11

Sepsis neonatal de inicio temprano

Análisis del impacto del estreptococo grupo B y E. Coli en la sepsis neonatal temprana.
Autor/a: Dres. Barbara J. Stoll, Nelly I. Hansen, Pablo J. Sánchez, Roger G. Faix, Brenda B. Poindexter, Krisa P y Col Pediatrics 2011; 127; 817-826

La sepsis de inicio temprano (SIT) en recién nacidos sigue siendo una complicación grave y temible. En la década de 1970, las infecciones por estreptococos del grupo B (EGB) emergieron como la principal causa de SIT y meningitis. Las estrategias de prevención basadas en la quimioprofilaxis intraparto para reducir la transmisión vertical de la enfermedad invasiva por EGB en las mujeres en situación de riesgo resultaron en una disminución sustancial de la enfermedad de inicio temprano por EGB.  En el año 2002, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomendaron el screening prenatal universal a las 35 a 37 semanas de gestación y la quimioprofilaxis intraparto para las mujeres con colonización por EGB.  Se informó una reducción adicional de la enfermedad invasiva por EGB después de la publicación de la revisión de estas guías.

La epidemiología de la sepsis neonatal presenta cambios variables. En la última década, varios estudios revelaron un aumento de las tasas de SIT por Escherichia coli, en particular entre lactantes prematuros. Con el uso generalizado de antibióticos intraparto (aproximadamente 30% de las mujeres en los Estados Unidos reciben antibióticos durante el parto para prevención del EGB), se han planteado interrogantes acerca del potencial para un mayor riesgo de SIT por gérmenes distintos al EGB. Debido a que resultados de varios estudios demostraron un aumento de la severidad de la enfermedad y riesgo de muerte para los recién nacidos con infecciones por bacterias Gram-negativas, este cambio sería particularmente alarmante. La vigilancia permanente de los cambios en los agentes patógenos, de la gravedad de la enfermedad, y de los resultados es importante para considerar óptimas estrategias de prevención y tratamiento. En este estudio se investigó la epidemiología de la infección de inicio temprano entre todos los lactantes nacidos en los centros del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano Eunice Kennedy, Red de Investigación Neonatal (RIN), durante un período de 4 años, con una cohorte de aproximadamente 400000 nacidos vivos (NV).

Métodos

Se llevó a cabo una vigilancia prospectiva de SIT y de meningitis de inicio temprano (MIT) entre los lactantes nacidos vivos de todas las edades gestacionales (EG) con peso al nacer > 400 g y que nacieron en uno de los 16 centros neonatales universitarios durante el período comprendido entre el 1º de febrero del 2006 y el 31 de diciembre de 2009. La SIT y la MIT se definieron por el aislamiento de un patógeno en los hemocultivos o cultivos de líquido cefalorraquídeo de muestras tomadas dentro de las 72 horas del nacimiento y con tratamiento con antibióticos por ≥ 5 días (o muerte a < 5 días, mientras recibían tratamiento antibiótico). La infección de inicio temprano incluyó SIT y/o MIT según lo definido anteriormente. Los casos fueron identificados por el equipo de investigación a través de la revisión de las historias clínicas de los pacientes, de los registros de  microbiología, y de la epidemiología hospitalaria.

Se recolectó información detallada de los datos maternos durante el parto y del recién nacido, incluyendo datos sobre detección materna de EGB, uso de antibióticos durante el parto dentro de un plazo de 72 horas, corioamnionitis clínica e histológica, y factores de riesgo maternos para infección temprana por EGB, tales como lactante previo con infección por EGB, bacteriuria por EGB, fiebre intraparto (≥ 38°C), parto con < 37 semanas de edad gestacional, y ruptura de membranas ≥ 18 horas antes del parto. La información neonatal incluyó organismo infectante, tratamiento antibiótico, gravedad de la enfermedad, y resultado (muerte, alta hospitalaria). Los datos sobre susceptibilidad antibiótica se recogieron según disponibilidad.

Los estafilococos coagulasa-negativos (ECN), micrococcos, propionibacterias, corynebacterias, o difteroides que crecieron solos en un único cultivo se consideraron contaminantes, independientemente del sitio de determinación. Los cultivos en los que creció más de un organismo se consideraron contaminantes en base al juicio del médico de cabecera y a la decisión de suspender antibióticos antes del día 5 en un lactante. Los niños fueron clasificados como "sintomáticos" si se requirió soporte de presión sanguínea a ≤ 72 horas de vida o si tuvieron dificultad respiratoria, apnea, neutropenia (recuento absoluto de neutrófilos < 1000/mm3) o trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000/µl).

Análisis estadístico

Se examinaron las características maternas e infantiles, uso de antibióticos, y resultados clínicos en general y entre los niños con E. coli y EGB. La significancia estadística para las comparaciones no ajustadas se determinó mediante prueba exacta de Fisher o test de x2 (variables categóricas) y prueba de Kruskal-Wallis (variables continuas). Las comparaciones ajustadas por edad gestacional se realizaron aplicando modelos lineales o de regresión logística con determinación de la significancia estadística por test x2 F o Wald. El riesgo relativo ajustado de muerte y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) se basaron en los parámetros y estimaciones de varianza de un modelo de regresión de Poisson con estimadores de varianza robustos. Los modelos utilizaron los datos de todos los recién nacidos con infección de inicio temprano e incluyeron un indicador de edad gestacional (continuo) y un indicador de grupo de patógenos, lo que permitió la comparación de los lactantes con E coli y EGB. Las tasas de infección se determinaron por el número de niños con SIT/MIT, dividido por el número total de niños nacidos vivos con un peso de nacimiento > 400 g durante el período de estudio. Las tasas específicas de peso de nacimiento se calcularon utilizando el número de recién nacidos con infección de inicio temprano entre los nacidos vivos de acuerdo al grupo de peso de nacimiento (401-1500 g, 1501-2500 g, y > 2500 g).

Resultados

Entre el 1 de febrero de 2006 y el 31 de diciembre de 2009, 611 niños con cultivos con resultados positivos de muestras obtenidas ≤ 72 horas después del nacimiento fueron identificados entre 396.586 niños nacidos en los hospitales de la RIN. Se obtuvo un solo cultivo con ECN en 149 niños (142 hemocultivos y 7 cultivos de LCR). Algunos centros consideran al ECN como verdaderas infecciones, mientras que otros los consideran  contaminantes (rango de "infecciones verdaderas" excluyendo el 0% y 100%: 14% -67%). Debido a las diferencias en la interpretación, los bebés para los que un solo cultivo fue positivo para ECN fueron excluidos del análisis. En total, 222 niños tuvieron un organismo en el cultivo considerado contaminante y se excluyeron de análisis adicionales. Se diagnosticó SIT y/o MIT en 389 niños, de los cuales 199 (51%) fueron prematuros (22 a 36 semanas de edad gestacional) y 190 (49%) de término (≥ 37 semanas).

Patógenos y tasas de infección
El patógeno más frecuente de infección de inicio temprano fue el EGB (43%), seguido por E. coli (29%). La infección por Staphylococcus Aureus fue poco frecuente, sólo se identificó un niño con S. Aureus resistente a meticilina en sangre. No se identificaron infecciones por enterococos resistentes a vancomicina. Trece lactantes tenían infecciones polimicrobianas (12 en sangre y 1 en el LCR). La incidencia de infección de inicio temprano fue de 0.98 casos/1000 nacidos vivos (rango entre los centros: 0.33 – 2.44 casos/1000 nacidos vivos).La incidencia fue mayor entre los lactantes con un peso de nacimiento de 401 a 1500 g y menor entre aquellos con un peso de nacimiento > 2500 g. La incidencia total de infección por EGB (0.41/1000 nacidos vivos) fue superior a la de E. Coli (0.28/1000 nacidos vivos). Las tasas de infección por E. Coli fueron más altas que las de EGB entre los niños con muy bajo peso al nacer (MBPN) (5.09 vs. 2.08/1000 nacidos vivos) y en los recién nacidos con un peso de nacimiento de 1501 a 2500 g (0.54 vs 0.38/1.000 nacidos vivos). Entre los niños con un peso > 2500 g, las tasas de EGB fueron mayores que las tasas de E coli (0.35 vs. 0.07/1000 nacidos vivos).

Todos los recién nacidos con infección de inicio temprano tuvieron por lo menos un hemocultivo realizado (20% tenían un hemocultivo, 47% tenían dos hemocultivos, 33% ≥ 3 hemocultivos), y el 70% tenía una punción lumbar realizada. La probabilidad de realizar una punción lumbar aumentó con el aumento del peso de nacimiento (401 – 1500 g: 47%, 1.501-2.500 g: 71%; > 2500 g: 86%). Sólo 17 de 389 niños (4%; 6% de los pacientes con punción lumbar) tuvieron un patógeno aislado del líquido cefalorraquídeo; 7 de estos niños tenían un hemocultivo negativo (2% de todos los niños, 3 de 7 madres recibieron antibióticos durante el parto). La E. coli fue el patógeno más frecuentemente aislado del LCR y se asoció siempre con E. coli en sangre. La mayoría de los niños (76%) iniciaron tratamiento antibiótico antes de la realización de la punción lumbar, con aproximadamente un día entre la toma de hemocultivos y los cultivos de LCR.

Susceptibilidad antibiótica
Todas las cepas aisladas de EGB fueron sensibles a la penicilina (93 pruebas), ampicilina (20 pruebas), y vancomicina (49 pruebas); sin embargo, 46% fueron resistentes a la eritromicina (63 pruebas) y 20% a la clindamicina (46 pruebas). Entre los aislamientos de E. coli testeados, 78% de 102 fueron resistentes a la ampicilina, 4% de 103 fueron resistentes a la gentamicina, y 3% de 94 fueron resistentes a cefalosporinas de tercera generación. Un aislamiento de E. coli resistente a cefalosporinas de tercera generación se informó como productor de β-lactamasas de expectro extendido. La resistencia a la ampicilina no fue más probable entre los niños cuyas madres recibieron ampicilina intraparto (85%) que entre aquellas que no la recibieron (69%; p= 0.085). Los resultados de susceptibilidad estuvieron disponibles para 2 de los 3 niños con ECN, ambos fueron sensibles a vancomicina y gentamicina.

Terapia antibiótica en los lactantes
La mayoría de los niños con infecciones (82%) recibieron ampicilina y gentamicina sólo por infección temprana presunta. Se diagnosticó MIT en sólo 17 pacientes, y fueron más propensos a iniciar tratamiento antibiótico empírico con ampicilina, gentamicina y cefotaxima, en comparación con los niños con SIT (24% vs. 4%; p = 0.008). Un pequeño número de niños iniciaron su tratamiento con otras combinaciones de antibióticos. Después de la identificación del patógeno y de la susceptibilidad, se modificaron los antibióticos en el 44% de los niños; vancomicina, cefotaxima, y penicilina fueron los antibióticos más agregados. Entre 160 niños con EGB, la mayoría (73%) continuó con ampicilina una vez que los resultados del cultivo estuvieron disponibles; 17% fueron rotados a penicilina con o sin continuación de gentamicina. Entre 107 recién nacidos con E coli, 36% tuvieron tratamiento antibiótico inicial continuo mientras que en el 46% se agregaron cefalosporinas. Entre tres recién nacidos con más de un hemocultivo positivo para ECN, en 2 se agregó vancomicina al tratamiento empírico. El tercer niño cuyo aislamiento fue sensible a gentamicina se mantuvo con este antibiótico.

Antibióticos maternos durante el parto y detección de EGB
En general, el 53% de las mujeres que dieron a luz a niños con SIT recibió antibióticos durante el parto (pretérmino 69% vs. de término 36%). La proporción de madres que recibieron antibióticos se incrementó con el aumento de la duración entre el ingreso hospitalario y el parto: < 4 horas, 37%; 4-24 horas, 46%; > 24 horas, 66%, p < 0.001. Los motivos más frecuentes para la administración de antibióticos intraparto fueron la sospecha de corioamnionitis (46%), la ruptura prematura de membranas con menos de 37 semanas de edad gestacional (40%), fiebre (28%), y la profilaxis para EGB (25%), con múltiples razones expuestas más de la mitad del tiempo. Cuando los antibióticos se indicaron por sospecha de corioamnionitis con o sin fiebre, ampicilina (76%) y gentamicina (71%) fueron los más frecuentemente administrados. La ampicilina (77%) y la eritromicina (46%) fueron los antibióticos administrados con más frecuencia para la ruptura prematura de membranas con menos de 37 semanas de gestación. La profilaxis para EGB sola fue el motivo para la administración de antibióticos durante el parto en 33 de 205 madres que recibieron antibióticos, siendo los más frecuentes la penicilina (52%) y la ampicilina (30%).

A pesar de las recomendaciones de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades para el screening prenatal universal de EGB, sólo el 67% de las madres que dieron a luz recién nacidos de término con infecciones fueron evaluadas; la detección fue menos frecuente entre las mujeres que dieron a luz niños prematuros que tuvieron infecciones (58%). Entre las evaluadas, el 25% estaban colonizadas con EGB. De las madres cuyos niños desarrollaron infección de inicio temprano por EGB, el 58% fueron seleccionadas (63% término, 44% prematuros). El cultivo de detección de EGB fue negativo en las madres del 81% de los lactantes de término y del 26% de los recién nacidos prematuros con infección temprana por EGB, lo que refleja resultados falsos negativos o un cambio en el estado de colonización. Sólo el 76% de las madres con bacteriuria por EGB, el 76% con un resultado positivo en el estudio de EGB, y el 66% con estado de colonización por EGB desconocido y un factor de riesgo (edad gestacional < 37 semanas, ruptura de membranas ≥ 18 horas antes del parto, temperatura materna ≥38°C) recibieron antibióticos durante el parto.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022