Propanolol para el tratamiento de hemangiomas ulcerados

El tratamiento de los HI ulcerados incluyen analgesia, cuidado de la herida, antibióticos, si se requieren por infección secundaria.  Otras modalidades terapéuticas incluyen corticoides sistémicos, corticoides intralesionales, terapia con dye-láser pulsado, interferón alfa y vincristina. La curación completa puede llevar casi 3 meses con cualquier régimen de tratamiento.

Aunque el propanolol es ampliamente usado para tratar hemangiomas infantiles severos, no ha sido evaluado específicamente para hemangiomas infantiles ulcerados. El objetivo de éste estudio observacional fue describir la respuesta terapéutica, tolerancia y seguridad del propanolol en una población de infantes con hemangiomas infantiles ulcerados.

Se condujo un estudio nacional observacional retrospectivo desde enero del 2008 a setiembre del 2009.

Los criterios de inclusión eran: 1) hemangiomas infantiles ulcerados, 2) mayores de 1 mes de edad, 3) que recibieron tratamiento con propanolol por la ulceración, 4) periodo de seguimiento mayor a 2 meses.

Se recolectaban los siguientes datos: edad, sexo, edad gestacional al nacer, localización del hemangioma, tipo clínico de hemangioma, profundidad de la ulceración, complicaciones de la ulceración, tratamiento antes de iniciar propanolol y detalles sobre la administración de propanolol, incluyendo edad al inicio del propanolol, duración previa de la ulceración, dosis y duración del tratamiento, tratamientos concomitantes, beneficios terapéuticos, eventos adversos, y duración del seguimiento.

Los tipos clínicos de HI se definían como 1 superficiales: brillante, rojo, “frutilla”; 2 profundos: azulado o color piel normal; 3 mixtos: características clínicas de HI superficiales y profundos y 4 segmentarios: porción de un segmento o metámera.

Se define a la ulceración como la ruptura de la integridad de la piel suprayacente al hemangioma de 1 semana o más de evolución. La ulceración superficial se definía como erosión superficial, mientras que la ulceración profunda consistía en tejido de granulación con bordes elevados. La presencia de costras no se incluía en la definición de ulceración profunda, se consideró sólo el defecto cutáneo.

Regímen de tratamiento:

Antes de iniciar propanolol se realizaba un ecocardiograma. Obtenido el acuerdo con un cardiólogo pediátrico, se iniciaba propanolol 2 a 3 mg/kg por día dividido en 2 o 3 dosis. La dosis se incrementaba a un máximo de 3 mg/kg por día dependiendo de la respuesta clínica. Se monitoreaba la presión arterial y frecuencia cardíaca al menos una vez al mes.

Seguimiento y determinación de eficacia:

Los pacientes se monitoreaban clínicamente una vez al mes.  Los principales criterios a determinar eran tiempo para completar la curación de la ulceración luego de iniciar propanolol (la curación completa se certificaba por el médico tratante y desaparición de la ulceración en las fotografías clínicas),  tiempo para controlar el dolor completamente, definida como el cambio en las curaciones sin que el bebé llore o cuando no se necesitaban analgésicos.

La respuesta terapéutica se definía por el dermatólogo tratante (peor, estable, o mejor). Se determinaba la efectividad terapéutica (determinación global) y la tolerancia al propanolol, como muy efectiva, bastante efectiva, pobremente efectiva, o ineficaz, y muy bien tolerado, bastante bien tolerado, pobremente tolerado y muy pobremente tolerado.

El propanolol es un tratamiento novedoso para hemangiomas infantiles complicados. En un estudio retrospectivo no controlado de 33 infantes, la ulceración de hemangiomas infantiles pareció responder favorablemente al tratamiento con propanolol.  No hubo efectos adversos serios.  El propanolol puede mejorar los resultados terapéuticos en hemangiomas infantiles ulcerados y ser la terapia de primera línea para ésta indicación.

Se identificaron treinta y cinco pacientes de 12 centros. Un paciente se excluyó por falta de seguimiento y otro no cumplió con los criterios de inclusión.  Se incluyeron los 33 pacientes restantes en el análisis.

Las principales características de los pacientes se resúmen en la tabla I.  La población incluía 23 niñas (70%) y 10 niños (30%).  Se conoció la edad gestacional al nacer de 17 pacientes 4 (24%) eran prematuros (edad gestacional menor o igual a 37 semanas).  Sólo dos pacientes tenían 12 meses o más cuando se inició propanolol.  La región anatómica más comúnmente afectada fue la cabeza y cuello (17/33, 51%).  Otros sitios afectados eran brazos u hombros (7/33, 21%), tronco (6/33, 6%).  Las membranas mucosas estaban comprometidas en 6 lesiones, con hemangioma infantil en labio superior de 5 infantes y la nariz de otro.  Se encontraron 11 hemangiomas superficiales y 22 mixtos. 

TABLA 1.  Características basales y seguimiento de 33 niños tratados con hemangiomas ulcerados tratados con propanolol.

A: analgésicos, AB: antibióticos. CS: corticoides, D:apósitos, F: femenino, M:masculino, Mx: mixto, NA: no disponible, PE: pobremente efectivo, RE: bastante efectivo, Seg: segmentario, VE: muy efectivo.
 

Sólo 4 lesiones se describieron como segmentarias. Se encontraron 18 ulceraciones profundas y 10 superficiales. 

Las ulceraciones se complicaban con dolor (33/33), sangrado (7/33), dificultad para alimentarse (6/33), e infección secundaria (5/33).  Veinticinco de 33 niños (76%) habían recibido tratamiento previo.  Los niños 3 y 6 recibieron corticoides orales (prednisona, 1 y 2 mg/kg por día, respectivamente). Doce pacientes habían sido tratados con analgésicos, 16 con apósitos, y 2 con dye láser.

Antes del inicio del propanolol, las ulceraciones estaban presentes por un promedio de casi 7 semanas (de 1 a 24 semanas).