Seminario del Posgrado en Medicina Gral. y Fliar. de la UNR | 25 JUL 11

Un paciente de 59 años con accidente cerebrovascular, ¿qué hacer?

Una prolija revisión acerca de las conductas fundadas en evidencias y contextualizadas en la realidad del enfermo. Un caso clínico presentado con rigor científico y criterio pedagógico que nos obliga a revisar paso a paso las conductas adoptadas.
Autor/a: IntraMed 
INDICE:  1. Parte1 | 2. Manejo del ACV Isquémico
Parte1

Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar Unidades Académicas:
Direcciones de Atención Primaria de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario; y Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario. Seminario Distrito Norte.
 


Autores: Tutor: Fernando Vignoni, Margarita Alonso.
Residentes: CS J. B. Justo y S. Mazza, Maidana Paula, Tagliari Melania, Castillo Andrea, de Candia Lucas,Garcia Soledad, Zabalza Analía, Jaras María Laura, Babini Noelia.
Revisión del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia.

* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentación del caso:

Juan Ángel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuñado; tiene una hija viviendo en EEUU.. Está desocupado. El día 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy débil. El día anterior un servicio de emergencia domiciliaria constató cifras de Tensión Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) y fue medicado con diurético. El paciente está adscripto al Centro de Salud desde hace un año.

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clínica para conocer contexto,  antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se halló diagnóstico de Hipertensión arterial (HTA) hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr /día. Además: ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg/día, y analgésicos (paracetamol) según necesidad. Cursó internación por lesiones de pie diabético en julio del 2009 con ectomía de 1º dedo del pie derecho por lesión de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de ventrículo derecho con fracción de eyección 59%.

Analizando sus antecedentes médicos, se destaca la presencia de factores de riesgo cardiovasculares: Hipertensión Arterial y Diabetes; y complicaciones crónicas de esta última que condujeron al paciente a requerir internación e intervención quirúrgica. Por lo registrado, se desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.

Al momento de la visita domiciliaria será entonces necesario realizar una anamnesis completa, donde específicamente se debe recabar el detalle de los síntomas presentados y el tiempo de evolución de los mismos. También se requiere un examen físico que incluya: signos vitales y examen neurológico completo, pupilas, pares craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza de las extremidades, equilibrio, coordinación y marcha y funciones mentales superiores.

Evaluación semiológica en domicilio:

Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad para la deambulación con imposibilidad para la bipedestación. Refiere además haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial (no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros febriles, náuseas, vómitos.

Examen Físico: orientado en tiempo y espacio – TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, Tº: 36,5 ºC, pupila derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.

Habiendo descartado hipoglucemia (se realizó Test rápido de glicemia capilar), y sin antecedente inmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV.

Se decide internación del paciente con derivación a hospital de 3er nivel de atención en ambulancia de alta complejidad. Esta decisión se basa en el requerimiento de métodos complementarios de mediana complejidad (hemograma, bioquímica sanguínea, coagulograma, ECG y radiografía de tórax) y de alta complejidad (neuroimágenes: TAC para diferenciar MOE de ACV, y en el caso de este último, para distinguir uno isquémico de uno hemorrágico). [4] [11]. Se toman algunas medidas pre-hospitalarias

El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA) durante 10 días; su
epicrisis informa diagnostico de ACV hemorrágico.

Estudios complementarios realizados:

-TAC:
imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatación de los cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, múltiples opacidades periventriculares y en centros semi ovales.

- Eco Doppler de vasos de cuello:
lado derecho en proyección de bulbo placa calcificada de 6 mm que no produce cambios hemodinámicos, lado izq. misma proyección placa de 11 -1.3 mural que obstruye la luz en 20%.

- ECG:
hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).

Lista de Problemas del paciente:

1. HTA con control inaceptable
2. DBT con control inaceptable
3. Antecedente de AIT
4. ACV hemorrágico
5. Enfermedad vascular carotídea
6. Hemibloqueo anterior izquierdo

Diagnósticos diferenciales: Déficit neurológico agudo

1. Accidente isquémico transitorio (AIT).
2. Accidente cerebro vascular (ACV).
3. Hipoglucemia.
4. Encefalopatía Hipertensiva.
5. Traumatimos encefalo craneano (TEC).
6. Crisis epilépticas

 

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