Carrera de Posgrado de Especialización en Medicina General y Familiar Unidades Académicas:
Direcciones de Atención Primaria de la Secretaría de Salud Pública - Municipalidad de Rosario; y Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe, Nodo Rosario. Seminario Distrito Norte.
 

Autores: Tutor: Fernando Vignoni, Margarita Alonso.
Residentes: CS J. B. Justo y S. Mazza, Maidana Paula, Tagliari Melania, Castillo Andrea, de Candia Lucas,Garcia Soledad, Zabalza Analía, Jaras María Laura, Babini Noelia.
Revisión del texto: Margarita Alonso y Lucas F. de Candia.

* IntraMed agradece a los autores la generosidad de compartir su trabajo con nuestros lectores.

Presentación del caso:

Juan Ángel es un paciente de 51, soltero vive con su hermana y su cuñado; tiene una hija viviendo en EEUU.. Está desocupado. El día 5 de octubre de 2009 concurre su hermana al centro de salud solicitando una visita domiciliaria para Juan debido a que lo ve muy débil. El día anterior un servicio de emergencia domiciliaria constató cifras de Tensión Arterial (TA) elevadas (200/120 mmhg) y fue medicado con diurético. El paciente está adscripto al Centro de Salud desde hace un año.

Ante esta solicitud se decide como primera medida revisar su historia clínica para conocer contexto,  antecedentes y estado actual de sus problemas de salud. Se halló diagnóstico de Hipertensión arterial (HTA) hace 7 años medicado con Enalapril 20 mg/día, Hidroclorotiazida (HCT) 50 mg/día; Diabetes Mellitus (DBT) del mismo tiempo de diagnóstico medicado con Metformina 1 gr /día. Además: ácido acetilsalicílico (AAS) 250 mg/día, y analgésicos (paracetamol) según necesidad. Cursó internación por lesiones de pie diabético en julio del 2009 con ectomía de 1º dedo del pie derecho por lesión de grado 4-5. Presenta un Ecocardiograma (del 7/09): hipertrofia leve de ventrículo derecho con fracción de eyección 59%.

Analizando sus antecedentes médicos, se destaca la presencia de factores de riesgo cardiovasculares: Hipertensión Arterial y Diabetes; y complicaciones crónicas de esta última que condujeron al paciente a requerir internación e intervención quirúrgica. Por lo registrado, se desconoce presencia o ausencia de otros factores de riesgo como tabaquismo o dislipidemias.

Al momento de la visita domiciliaria será entonces necesario realizar una anamnesis completa, donde específicamente se debe recabar el detalle de los síntomas presentados y el tiempo de evolución de los mismos. También se requiere un examen físico que incluya: signos vitales y examen neurológico completo, pupilas, pares craneales, movilidad, sensibilidad, tono y fuerza de las extremidades, equilibrio, coordinación y marcha y funciones mentales superiores.

Evaluación semiológica en domicilio:

Paciente en cama, refiere cefalea de 24 hs de evolución intensa y generalizada, y dificultad para la deambulación con imposibilidad para la bipedestación. Refiere además haber padecido episodio de dificultad para hablar hace 5 días atrás, acompañado de desviación de comisura labial (no logra recordar exactamente que lado) de menos de 24 hs de evolución. Niega registros febriles, náuseas, vómitos.

Examen Físico: orientado en tiempo y espacio – TA180/90 mmHg, FC: 100 l/m, Tº: 36,5 ºC, pupila derecha hiporreactiva. Paresia grado 2 miembro inferior derecho.

Habiendo descartado hipoglucemia (se realizó Test rápido de glicemia capilar), y sin antecedente inmediato de TEC, se asume el cuadro como compatible con ACV.

Se decide internación del paciente con derivación a hospital de 3er nivel de atención en ambulancia de alta complejidad. Esta decisión se basa en el requerimiento de métodos complementarios de mediana complejidad (hemograma, bioquímica sanguínea, coagulograma, ECG y radiografía de tórax) y de alta complejidad (neuroimágenes: TAC para diferenciar MOE de ACV, y en el caso de este último, para distinguir uno isquémico de uno hemorrágico). [4] [11]. Se toman algunas medidas pre-hospitalarias

El paciente se interna en Hospital de Emergencias Clemente Alvarez (HECA) durante 10 días; su
epicrisis informa diagnostico de ACV hemorrágico.

Estudios complementarios realizados:

-TAC: imagen hiperdensa periventricular izq. en fosa post, leve dilatación de los cuernos temporales y ligero vuelco ventricular, múltiples opacidades periventriculares y en centros semi ovales.

- Eco Doppler de vasos de cuello: lado derecho en proyección de bulbo placa calcificada de 6 mm que no produce cambios hemodinámicos, lado izq. misma proyección placa de 11 -1.3 mural que obstruye la luz en 20%.

- ECG: hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI).

Lista de Problemas del paciente:

1. HTA con control inaceptable
2. DBT con control inaceptable
3. Antecedente de AIT
4. ACV hemorrágico
5. Enfermedad vascular carotídea
6. Hemibloqueo anterior izquierdo

Diagnósticos diferenciales: Déficit neurológico agudo

1. Accidente isquémico transitorio (AIT).
2. Accidente cerebro vascular (ACV).
3. Hipoglucemia.
4. Encefalopatía Hipertensiva.
5. Traumatimos encefalo craneano (TEC).
6. Crisis epilépticas

La información recabada define un paciente con un déficit neurológico agudo que debe ser estudiado. Los síntomas focales deficitarios sirven como orientadores de la topografía de la lesión. La anamnesis y examen físico deben profundizar en la discriminación de otros procesos que cursan con déficit.

Una escala útil para evaluación de fuerza muscular es la Escala MRC (Medical Research Council), en grados: [1]

0: Ausencia de movimientos
1: Oscilación del músculo cuando intenta moverse
2: Se moviliza, no contra la gravedad
3: Se mueve contra la gravedad, no contra resistencia externa
4: Se mueve contra una resistencia, no con fuerza normal.
5: Fuerza normal (el examinador no puede impedir el movimiento).

Discusión: las características y la sintomatología asociada al signo de foco neurológico pueden aportar información acerca de la etiología del mismo: [2] [3]

• Los ictus aterotrombóticos suelen desarrollarse en horas y durante el sueño nocturno (se manifiestan al despertar en la mañana).

• Los infartos por oclusión trombótica de origen cardioembólico habitualmente ocurren durante el día, pueden relacionarse con la actividad física, se alcanza la máxima disfunción neurológica inmediatamente y no es infrecuente una pérdida de conciencia transitoria o una crisis convulsiva como primer síntoma.

• Los ACV hemorrágicos se presentan habitualmente durante la actividad con déficit neurológico brusco y que alcanza su máxima intensidad en la primera media hora. Si bien es posible que presenten signos de irritación meníngea, estos suelen tardar horas en desarrollarse. La cefalea y los vómitos son más típicos en los ACV hemorrágicos aunque no excluyen otros planteos diagnósticos.

• El tipo de foco neurológico aportará datos para ubicar la topografía de la lesión.

Manejo prehospitalario del paciente con sospecha de ACV [3] [4] [5]

A. Traslado inmediato a centro del 3er nivel de complejidad con disponibilidad de neuroimágenes.

B. Asegurar vía aérea, ventilación y oxigenación. Colocación en posición semi sentado, si existiera disminución del nivel de conciencia o sospecha de afección del territorio vertebrobasilar [A] puede requerirse intubación orotraqueal. Si la saturación es menor de 92%, debe indicarse oxigeno terapia a bajo flujo (a fin de prevenir que aumente el área de isquemia).

C. En caso de presentar vómitos, posición en decúbito lateral izquierdo.

D. Colocar vía venosa periférica y sostener permeabilidad de la misma con solución fisiológica al 0,9%.

E. Control permanente de signos vitales.

F. Medir glicemia y sólo corregir en casos de hipoglucemia.

G. No descender TA si PAD es menor de 140 mmHg.

Se recomienda evitar el tratamiento de la HTA en los primeros días. Podría resultar perjudicial; ya que la autorregulación sanguínea cerebral podría comprometerse si la TA media fuera menor de 100 – 102 mmHg.

Indicaciones de descenso de TA: [6] [7] [8]

a. TA mayor de 220/120 mmHg en dos determinaciones separados por 10-15min si se sospecha infarto cerebral.

b. TA mayor de 200/100 mmHg y coexistencia de insuficiencia cardíaca congestiva, disección aórtica, edema agudo de pulmón, angina de pecho y/o encefalopatía hipertensiva.

c. TA sistólica mayor de 190 mmHg en cuadro de ACV hemorrágico [8]. Según otras fuentes en este caso el límite permitido de TA debe ser 185/110 mmHg [5].

La presentación clínica de un signo de foco neurológico asociado a hipertensión merece una discusión particular. En personas normotensas o con Hipertensión en Estadío I pueden surgir manifestaciones de encefalopatía hipertensiva con determinaciones de TA tan bajas como 150/100 mm Hg. Los hipertensos crónicos resisten estas presiones, sin embargo, cuando la presión aumenta significativamente, también pueden desarrollar encefalopatía. [9] [10]

A Infarto ateroembólico del sistema Vértebro – Basilar: si compromete la arteria basilar, generalmente asienta en su tercio inferior y a menudo se presentan signos bilaterales. Frecuentemente, el paciente está en coma y no sobrevive al episodio. La oclusión de ambas arterias vertebrales produce una sintomatología similar. Si una sola es la afectada y la otra es normal, la irrigación esta conservada y no se presentan síntomas deficitarios. (Raimondi E; Enfermedades cerebrovasculares; En: http://www.clinica-unr.org/)

Criterios de internación [5]

a. Déficit neurológico de más de 1 hora de duración
b. Pacientes que dependen del cuidado de terceros
c. Más de 1 AIT en la última semana
d. Sospecha de ACV en paciente anticoagulado
e. Pacientes derivados para internación por motivos sociales

Criterios de admisión en UTI

a. Depresión del estado de conciencia
b. Disfagia, mal manejo de secreciones
c. Hipoxemia, alteración ventilatoria
d. Arritmia, cardiopatía isquémica, ICC descompensada, HTA severa, requerimientos de drogas EV
e. Hemorragia intraparenquimatosa, hemorragia subaracnoidea.