Revisión sistemática y metaanálisis de estudios de observación | 05 DIC 11

Complicaciones cardíacas de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Las complicaciones cardíacas tienen una incidencia elevada en los pacientes con NAC y es necesario reconocer oportunamente esta asociación para el mejor manejo de estos eventos.
Autor/a: Dres. Vicente F. Corrales-Medina, Kathryn N. Suh, Gregory Rose, Julio A. Chirinos, Steve Doucette, Col PLoS Med 8(6): e1001048. doi:10.1371/journal.pmed.1001048.

La NAC es una enfermedad común y mortal. Solo en los Estados Unidos se estima que cada año afecta a 5-6 millones de personas, con 1,1 millones de ingresos hospitalarios, siendo causante de más de 60.000 muertes, lo que representa la causa más frecuente de mortalidad relacionada con enfermedades infecciosas junto con la influenza, y la octava causa de muerte general en ese país.

Es más frecuente en las personas de mediana edad y ancianos, una población que también tiene el mayor riesgo de enfermedades cardíacas. No es sorprendente que en Estados Unidos más de la mitad de los pacientes ancianos con neumonía que acuden al hospital sufran enfermedades cardíacas crónicas preexistentes y, a medida que la población continúe envejeciendo esta asociación será más importante.

Las infecciones agudas, incluyendo la NAC, pueden afectar el sistema cardiovascular de varias maneras y han sido reconocidas como precipitantes de eventos cardíacos agudos. Aunque es muy posible que en los pacientes con NAC se produzca una cantidad considerable de complicaciones cardíacas, existen muy pocos datos sistemáticos sobre la magnitud de este problema. Teniendo en cuenta la carga de la NAC en América del Norte y otras sociedades occidentales, es muy importante hacer una caracterización detallada del riesgo de complicaciones cardiacas en los pacientes con NAC para formular políticas de salud, lo que además tendrá un gran impacto en la atención directa de los pacientes.

Métodos

Se hizo una búsqueda en MEDLINE, Scopus y EMBASE de estudios observacionales de adultos inmunocompetentes con evidencia clínica y radiológica de NAC que informaran cualquiera de los siguientes ítems: complicaciones cardiacas generales, episodios de insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo (SCA) o episodios de arritmias cardíacas ocurridos dentro de los 30 días del diagnóstico de NAC. Como mínimo, los estudios tenían que establecer los procedimientos para la inscripción y los criterios de inclusión y exclusión, inscribir a sus pacientes en forma secuencial e informar la incidencia de complicaciones cardíacas en función de la totalidad de sus cohortes. No se incluyeron los estudios sobre neumonía nosocomial o asociada a la atención de la salud.

Resultados

Luego de revisar 2.176 citas se eligieron 25 artículos que cumplían con los requisitos y criterios mínimos de calidad. Diecisiete artículos (68%) tenían cohortes de pacientes con NAC. En este grupo, las tasas de incidencia combinada de complicaciones cardíacas en general (6 cohortes, 2.119 pacientes), episodios de insuficiencia cardiaca (8 cohortes, 4.215 pacientes), síndrome coronario agudo (6 cohortes, 2.657 pacientes) y episodios de arritmias cardíacas (6 cohortes, 2.596 pacientes) fueron en promedio 17,7%; 14,1%; 5,3% y, 4,7%, respectivamente. Un artículo informó complicaciones cardíacas en pacientes ambulatorios con NAC, 4 pacientes de bajo riesgo (no graves) y 3 pacientes de alto riesgo. La incidencia de todos los resultados, salvo las complicaciones cardíacas en general, fue más baja en los dos primeros grupos y más elevada en último. Un estudio adicional informó sobre los pacientes ambulatorios y hospitalizados con NAC de bajo riesgo, sin discriminar entre estos grupos. Doce estudios (48%) incorporaron la evaluación de las complicaciones cardíacas en sus métodos, pero solo 6 (24%) dieron una definición de ellos. Solo 3 estudios (que estudiaron SCA), hicieron el análisis de los factores de riesgo para estos eventos. Ningún estudio analizó la relación entre las complicaciones cardíacas y otros problemas médicos o su impacto en otros resultados de la NAC.

Comentarios

La conclusión más importante a la que arribaron los autores es que en los pacientes con NAC se produce una proporción significativa de complicaciones principalmente cardíacas, sobre todo en aquellos que requieren hospitalización por esta infección. Las tasas de incidencia combinada de complicaciones cardiacas en general, episodios de insuficiencia cardiaca, SCA y episodios de arritmias en pacientes hospitalizados con NAC son 17,7%, 14,1%, 5,3% y 4,7%, respectivamente. Teniendo en cuenta la carga de NAC en América del Norte y otras sociedades occidentales, estos resultados combinados tienen consecuencias importantes. En primer lugar, los médicos deben darse cuenta de la importancia de esta asociación para hacer una vigilancia clínica adecuada e informar mejor a los pacientes con NAC del riesgo de complicaciones cardíacas, una vez realizado el diagnóstico de NAC. En segundo lugar, los médicos y funcionarios de salud deben redoblar los esfuerzos para optimizar las tasas de gripe y la vacunación antineumocócica en los ancianos y aquellos con enfermedades cardiacas crónicas, para reducir la incidencia de NAC en estas poblaciones de alto riesgo. En tercer lugar, la atención debe estar dirigida a los posibles efectos de las complicaciones cardíacas en la mortalidad y los costos asociados con la NAC.  Por último, la comunidad científica necesita dirigir con urgencia mayores esfuerzos para el estudio de esta área.

Los autores expresan que los resultados obtenidos amplían los hallazgos de Fine et al., quienes basados solamente en la revisión sistemática anterior sobre este tema informaron  4 cohortes de NAC (total, 232 pacientes), con una incidencia combinada de insuficiencia cardíaca de 8,6%. “Nuestro estudio no solo confirma que los episodios de insuficiencia cardiaca son comunes en el curso de la NAC sino que indica que su presencia en los pacientes hospitalizados por esta infección puede ser mucho mayor que lo que se creía, y que las arritmias cardíacas y SCA son también muy frecuentes en esta población.”

El episodio de insuficiencia cardiaca puede ser precipitado por la NAC por varios mecanismos. La inflamación aguda no solo puede deprimir la función del miocardio, como muy bien ha sido descrito en los estados sépticos, sino que también puede aumentar la rigidez de las arterias grandes y la reflexión del pulso de onda de las arterias periféricas medianas y pequeñas que vuelve al corazón en la sístole tardía, aumentando la poscarga del ventrículo izquierdo y el consumo de oxígeno. La hipoxemia asociada con la NAC puede elevar la presión arterial pulmonar y la poscarga del ventrículo derecho, mientras que perjudica el suministro de oxígeno del miocardio. La taquicardia, común en las infecciones agudas, aumenta las necesidades de oxígeno del miocardio pero acorta el período diastólico en el que ocurre la perfusión coronaria. El resultado neto de estos efectos es un cambio en la relación entre la oferta y la demanda metabólica del miocardio y el mayor deterioro de su función. Se supone que estos cambios tienen mayor importancia en los pacientes con enfermedad cardiaca preexistente. Por otra parte, el episodio de insuficiencia cardíaca en la NAC puede ser el resultado de la inflamación miocárdica (miocarditis), una complicación bien descrita en los pacientes con neumonía, principalmente de origen viral, la cual es posible que ha estado poco representada en las investigaciones anteriores, debido a una falta de métodos no invasivos adecuados para su identificación (es decir, resonancia magnética cardíaca). Finalmente, dicen los autores, “nos damos cuenta que la insuficiencia renal aguda, común en los pacientes con NAC hospitalizados, también puede desempeñar un papel en este contexto.” Las infecciones agudas, incluyendo la NAC, también pueden desencadenar la aparición de SCA; los estudios clínicos han demostrado un aumento temporal importante del riesgo de SCA poco después del desarrollo de infecciones respiratorias. Las oleadas de estrés biomecánico, como resultado del aumento de la actividad simpática y otros cambios hemodinámicos (es decir, alteraciones del volumen circulatorio y del tono vascular sistémico y coronario) pueden provocar la ruptura de placas

 

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