Duración: 1:03 minutos
1º Cátedra de Clínica Médica y Terapéutica. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
Servicios de Clínica Médica y Anatomía Patológica del Htal. Provincial del Centenario. Rosario.
Editores: Dr. Maximiliano Sicer – Dr. Francisco Consiglio - Dr. Roberto Parodi – Dr. Diego Bértola – Dra. Mariana Lagrutta - Dr. Damián Carlson - Prof. Dr. Alcides Greca.
Presentación del caso clínico: Dr. Martín Chiaraviglio
Enfermedad actual:
Comienza 20 días previos al ingreso con exacerbación de síndrome vertiginoso habitual, caracterizado por sensación de caída y de giro de los objetos asociado a movimientos de la cabeza, acompañado de náuseas y vómitos.
Dicho cuadro progresa hasta tornarse invalidante, sin responder a la medicación habitual. Por dicho cuadro el paciente consulta, y se decide su internación para estudio, control y tratamiento.
Antecedentes personales:
• Masa renal derecha (hace 5 años) descubierta por ecografía, de etiología no filiada.
• Diagnóstico de vértigo paroxístico posicional benigno hace 6 meses.
• Internación hace 4 meses para estudio de hematuria e insuficiencia renal. Se realizó ecografía abdominorrenal que informó masa ocupante de espacio (10 cm) en polo inferior de riñón derecho y vía excretora de calibre conservado. Sin imágenes de urolitiasis. Riñón izquierdo de situación y tamaño normal, con dilatación pielocalicial (9mm), pérdida del a diferenciación córtico-medular. Vejiga de paredes finas y lisas, con contenido líquido, y escasos sedimentos.
Durante la misma internación presentó episodio de epistaxis severa con descompensación hemodinámica. Se controló la hemorragia con taponaje nasal.
• Nasofibroscopía (hace 3 meses) que informa lesión de aspecto polipoide en fosa nasal derecha, y lesión de aspecto tumoral en fosa nasal izquierda.
• Meniscectomía y cirugía reparadora de tendones de rodilla hace 30 años.
• Asmático, en tratamiento con salbutamol (puff a demanda) desde hace 15 años. Internación en UTI por crisis asmática hace 6 años.
• Apendicectomía a los 7 años.
• Hipertensión arterial con diagnóstico hace 5 años.
• Medicación habitual: enalapril 2,5 mg/12 hs VO, dimenhidrinato 50 mg/6 hs VO y loracepam 1 mg/día VO.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA: 120/70 mmHg, FC: 88 lpm, FR: 16 cpm, T: 36,3º C.
Piel y faneras: se palpan nódulos múltiples, subcutáneos, de consistencia blanda, renitentes, no adheridos a planos profundos, que comprometen tronco, miembros superiores e inferiores (imágenes 1, 2 y 3)
Cabeza y cuello: normocéfalo, pupilas isocóricas reactivas, movimientos oculares extrínsecos conservados. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Exoftalmos izquierdo, con epifora (imagen 4).
Cuello cilíndrico, simétrico, ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo no palpo adenopatías, ni tiroides.
Aparato respiratorio: respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: ruidos normofonéticos, sin soplos, R3 ni R4.
Abdomen: plano, sin cicatrices, ni circulación colateral. Se palpa masa en flanco derecho de aproximadamente 10 cm. No se palpa hepatomegalia o esplenomegalia. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan soplos. Puño percusión negativa bilateral.
Neurológico: funciones superiores, motilidad activa y sensibilidad conservadas. Test de Romberg sensibilizado positivo, con lateropulsión a la izquierda. Nistagmus horizontal en ojo izquierdo con la mirada extrema lateral interna. Resto de pares craneales conservados. Sin signos meníngeos. Respuesta plantar flexora bilateral. Marcha y equilibrio acorde a enfermedad actual.
Miembros: tono, fuerza, trofismo, pulsos y temperatura conservados.
Ingreso | Día 2 | |
Hemoglobina (g/dL) | 12 | 11,8 |
Hematocrito (%) | 35 | 35 |
Leucocitos (cel/mm3) 10 | 10.400 | 8.140 |
Plaquetas (cel/mm3) | 288.000 | 295.000 |
Glicemia (mg/dL) | 116 | 151 |
Urea (mg/dL) | 53 | 47 |
Creatinina (mg/dL) | 1,76 | 1,63 |
Natremia (mEq/L) | 129 | 133 |
Kalemia (mEq/L) | 4,8 | 3,85 |
pH | 7,34 | 7,37 |
EB | -0,3 | -3,4 |
HCO3 real | 23,4 | 21,2 |
Bilirrubina total (mg/dL) | 0,36 | |
ASAT (UI/L) | 34 | |
ALAT (UI/ L) | 12 | |
GGT (UI/L) | 147 | |
Amilasemia (UI/L) | 57 | |
Calcemia (mg/dL) | 8.9 | |
Fosfatemia (mg/dL) | 4,2 |
Orina de 24 horas: creatininuria 1.856 mg/24 hs, proteinuria 0,37 g/24 hs, clearance de creatinina 79 mL/min, sodio urinario 145 mEq/L, potasio urinario 22 mEq/L.
ECG: ritmo sinusal, frecuencia cardíaca: 70 lpm, onda P 0,08 seg y 2 mV, PR: 0,12 seg, QRS: 0,08 seg, T: de ramas asimétricas, QT: 0,32 seg, AQRS: +45º.
Radiografía de tórax de frente: sin alteraciones en marco óseo, índice cardiotorácico < 50%. Presenta múltiples opacidades redondeadas en bases pulmonares. Fondos de saco costofrénicos y cardiofrénicos libres (imagen 5).
TAC de cráneo, macizo facial, tórax, abdomen y pelvis con contraste:
Cráneo: múltiples imágenes nodulares, con refuerzo homogéneo en topografía de plexo coroideo izquierdo, cuerpo de ventrículo lateral y borde postero-inferior de cuarto ventrículo, todas ellas extra-axiales. Se sugiere complementar con angio-TAC de cráneo, a fin de descartar origen vascular (imágenes 6 y 7)
Macizo facial: se observa proceso expansivo que compromete la totalidad del seno maxilar izquierdo con extensión hacia región orbitaria involucrando la pared interna y produciendo proptosis del globo ocular izquierdo. Dicho proceso se extiende también en sentido medial comprometiendo celdillas etmoidales y pared interna de seno maxilar derecho. Hallazgos sugestivos de proceso neoformativo primario (imágenes 8 y 9)
Tórax, abdomen y pelvis: múltiples imágenes nodulares bilaterales en relación probable relación a secundarismo (imagen 10).
Hígado, bazo y páncreas sin lesiones netas. Se observa en topografía renal derecha imagen solida heterogénea ocupante del parénquima renal (de 10 x 10 x 11 cm) en relación a posible proceso neoproliferativo (imagen 11-12).
Impresiona mal rotación de dicho riñón el cual concentra y elimina normalmente la sustancia de contraste EV. El riñón izquierdo presenta disminución volumétrica con disminución del espesor cortical, el mismo no elimina la sustancia de contraste EV (imagen 13 y 17). Estructuras ganglionares mesentéricas, retroperitoneales, ilíacas e inguinales que no superan el rango megálico (imágenes 14 y 15). Estructuras nodulares subcutáneas en pared abdominal y torácica anterior a correlacionar con datos clínicos, la mayor pre-esternal de 10 mm que refuerza homogéneamente post-contraste EV (imagen 16).
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