Glaucoma | 29 AGO 11

Importancia de las fluctuaciones de PIO en el glaucoma

Revisión sistemática y análisis de la literatura para evaluar el conocimiento actual sobre las variaciones de PIO a través del tiempo y su repercusión sobre el tipo de tratamiento a emplear.
Autor/a: Dres. Marla B. Sultan, MD, MBA, Steven L. Mansberger, MD & Paul P. Lee, MD. Survey of Ophthalmology Vol 54 Num 6 Nov–Dec 2009

Algunos especialistas en glaucoma consideran que el mejor método es la evaluación en laboratorio de sueño durante 24 horas, con mediciones cada dos horas, que incluyan el momento de despertarse. Sin embargo, esto resulta muy difícil de llevar a la práctica. Además, un laboratorio no puede reproducir totalmente, la situación normal de sueño en el hogar.

La mayoría de las investigaciones, utilizan mediciones de PIO en consultorio, en general entre las 7 y 9 a.m. y las 3 y 6 p.m. Al igual que en las mediciones en laboratorio, no se realizan mediciones manométricas para determinar la exactitud de las mediciones en consultorio.

Un estudio comparó los controles de PIO en consultorio con su medición en laboratorio de sueño. En dicho estudio se demostró que la magnitud del pico nocturno de PIO en pacientes con glaucoma sin tratamiento, se puede estimar durante las horas de consulta, utilizando mediciones de PIO en posición horizontal. Sin embargo, no hubo una fuerte correlación entre el pico nocturno de PIO y el medido en posición horizontal en pacientes sanos de edad avanzada y no hubo correlación alguna entre pacientes sanos más jóvenes.

Teniendo en cuenta los resultados de diversos estudios, estos indican que muchos pacientes con glaucoma pueden tener picos máximos y mínimos de PIO fuera del horario de consulta.

Algunos estudios indican que la fluctuación de PIO a corto plazo está asociada con un mayor riesgo de progresión del glaucoma, tanto en pacientes con hipertensión ocular como en pacientes con glaucoma. No obstante, hay estudios que llegaron al resultado contrario. En estos últimos, la PIO no fue evaluada en las horas que son probablemente más importantes o los pacientes se encontraban bajo tratamiento para reducir la PIO con medicación que reduce la fluctuación.

Varios estudios demostraron una importante correlación entre el pico de PIO provocado tomando agua y la progresión del glaucoma. Esta prueba se realiza de la siguiente manera: El paciente no debe tomar ni comer durante las tres horas previas al estudio y luego tiene que beber un litro de agua de la canilla en cinco minutos. Después se mide la PIO tres veces, a intervalos de entre 15 y 30 minutos. La fluctuación se calcula restando la PIO de línea de base (antes de tomar agua) a la PIO máxima medida durante la prueba.

Aunque algunos estudios mostraron una correlación con las mediciones de PIO, pocos estudios evaluaron la relación entre los resultados de la prueba del agua con el estado del glaucoma. Los primeros informes mostraron que los pacientes con glaucoma tienen picos de PIO más altos en el test del agua, que personas sin glaucoma. Hasta ahora no se ha publicado información sobre la progresión del glaucoma en los diferentes niveles de fluctuación de PIO o picos del test del agua.

Dos estudios utilizaron mediciones de PIO durante 24 horas, realizadas en el hogar, entrenando a los pacientes para efectuar la tonometría. Las lecturas de la auto-tonometría y la tonometría de aplanación Goldmann tuvieron una buena correlación. La confiabilidad de las mediciones domiciliarias se evaluó previamente, haciendo que los pacientes realizaran hasta cuatro mediciones consecutivas en el consultorio. Ningún estudio ha comparado el método de la auto-tonometría con el de laboratorio de sueño o evaluaciones similares. Aunque se publicó la información obtenida en estos estudios con mediciones domiciliarias, no se investigó la relación entre la fluctuación de las mediciones durante 24 horas con la progresión del glaucoma.

Las mismas cuestiones que se plantean en cuanto a la exactitud de las mediciones de PIO para establecer la fluctuación en el corto plazo, surgen cuando se estudian la fluctuación de la PIO a largo plazo. De la misma manera, deben tenerse en cuenta diversos factores al analizar las investigaciones publicadas sobre la fluctuación a largo plazo. Entre dichos factores se deben tener en cuenta los siguientes.

1.- Medición en consultorio, domicilio o una combinación de todos estos.
2. Se utilizan distintos tipos de tonómetros.
3. Cantidad de mediciones realizadas y momento en el que se realizan.
4. Método estadístico empleado para analizar las mediciones.
5. Variaciones entre temporadas.

La decisión sobre utilizar tratamiento con medicación o quirúrgico queda en manos del oftalmólogo. Por lo general en primer lugar se trata al paciente con medicación. El objetivo del tratamiento es reducir la PIO en al menos 20%.

No existe actualmente ninguna pauta o recomendación para reducir las fluctuaciones a corto o largo plazo. Se da más importancia a la fluctuación de PIO a corto plazo por su probable relación con el deterioro del campo visual. Al reducir la fluctuación dentro de un día mediante medicación, también se reduce la fluctuación entre una consulta y otra.

Según los estudios publicados, la medicación más efectiva para reducir la fluctuación de PIO a corto plazo son los análogos de prostaglandinas o betabloqueantes combinados con inhibidores de anhidrasa carbónica.

De acuerdo con ensayos comparativos, los agonistas adrenérgicos alfa son menos efectivos para controlar la fluctuación de PIO a corto plazo que las prostaglandinas y mejores que los beta-bloqueantes. Los agonistas alfa también son menos efectivos durante la noche.

Los betabloqueantes tópicos también parecen tener un efecto mínimo en la producción de humor acuoso nocturno. Por el contrario, la anhidraza carbónica mantiene su eficacia durante la noche. En varios estudios se comprobó que la combinación de beta-bloqueante e inhibidor de anhidrasa carbónica reduce eficazmente la PIO en todos los momentos de medición, en pacientes con GPAA y glaucoma exfoliativo. En casi todos los estudios la combinación de beta-bloqueantes e inhibidor de anhidrasa carbónica reduce con igual eficacia la PIO de 24 horas que las prostaglandinas, solo en uno la reducción con el tratamiento combinado logró mayor efecto.

Las prostaglandinas constituyen el tratamiento que por sí solo controla la fluctuación de PIO a corto plazo, más que cualquier otro agente individualmente utilizado.

Por otro lado, en cuanto a tratamientos quirúrgicos se refiere, la trabeculoplastia láser argón reduce la fluctuación de PIO a corto plazo en un promedio de 30%.

Varios estudios investigaron si la fluctuación de PIO se controla mejor con medicación o con cirugía y encontraron que el resultado es mejor con tratamiento quirúrgico. Lo mismo ocurrió al comparar el efecto de la cirugía de filtración y la medicación hipotensora en la fluctuación de PIO a largo plazo.

Conclusiones:
En la práctica clínica, la decisión del tratamiento suele tomarse sobre la base de una medición de PIO realizada en la consulta. La literatura actual indica que esto no es suficiente. La comprensión de las fluctuaciones de PIO a corto y largo plazo es una cuestión a ser investigada para aplicarla a la práctica clínica. Aunque la medición de las fluctuaciones de PIO a corto y largo plazo excede las posibilidades de la mayoría de los oftalmólogos (acceso a laboratorio de sueño, etc.), los que tratan glaucoma deben darse cuenta de la limitación de la medición de PIO en consultorio para detectar las fluctuaciones. Debe intentarse evaluar la PIO en varios momentos del día para acumular información sobre la fluctuación diaria. Otro tipo de información como la PIO en posición supina o PIO después de tomar agua, también pueden servir para tener idea de la fluctuación. Deben realizarse nuevas investigaciones para comprender mejor el valor de evaluar la fluctuación de PIO a corto y largo plazo, como así también su rol en la progresión del glaucoma.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, Médico oftalmólogo.

Bilbiografía:
1. Agarwal HC, Sihota R, Das C, Dada T. Role of argon laser trabeculoplasty as primary and secondary therapy in open angle glaucoma in Indian patients. Br J Ophthalmol. 2002;86(7):733--6
2. AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS):7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol. 2000;
130(4):429--40
3. Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of 0.005% latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol. Scandinavian Latanoprost Study Group. Ophthalmology. 1995;
102(12):1743--52
4. Alm A, Widengard I. Latanoprost: experience of 2-year treatment in Scandinavia. Acta Ophthalmol Scand. 2000;78(1):71--6
5. American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course. San Francisco, CA, American Academy of Ophthalmology, 2006
6. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Patterns Committee Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma. San Francisco, CA, American Academy of Ophthalmology, 2003

 

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