Infecciones del tracto urinario

Infecciones del tracto urinario (ITU) asociadas a la atención de la salud (ITUAAS) representan hasta un 40% de las infecciones hospitalarias y el 23% de las infecciones en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI). La mayoría de las ITU se desarrollan en pacientes con sondas vesicales permanentes. Los catéteres urinarios interfieren con las defensas normales del huésped inmune y facilita la formación de un biofilm que permite la colonización de las bacterias y afecta a los organismos etiológicos específicos que se encuentran en las ITU asociadas al catéter (ITUAC). Estos factores tienen implicancias importantes para la prevención de la infección urinaria en los pacientes sondados.

Patogenia

El tracto urinario humano normal posee mecanismos innatos de defensa que impiden la adherencia y la migración de los agentes patógenos en la vejiga; ellos son la longitud de la uretra y la micción. Por otra parte, el epitelio del tracto urinario secreta inhibidores de la adherencia bacteriana (es decir, proteínas de Tamm-Horsfall y mucopolisacáridos). Las características de la orina, tales como la osmolalidad y el pH, inhiben el crecimiento de los microorganismos. El cateterismo urinario interfiere con todas estas defensas normales del huésped. La mayoría de los microorganismos causantes de ITUAC entran en la vejiga ascendiendo por la uretra desde el periné. En primer lugar, los organismos migran en la película mucosa que rodea la cara externa del catéter.

Los organismos que entran a la vejiga por esta ruta extraluminal son principalmente organismos endógenos que colonizan el tracto intestinal y el periné del paciente. En un estudio de 173 ITUAC, 115 (66%) fueron adquiridas por la migración extraluminal. Una menor proporción de infecciones (34%) fue adquirida por la contaminación intraluminal del sistema colector. Los organismos adquiridos  intraluminal suelen ser exógenos y el resultado de la transmisión cruzada de los organismos presentes en las manos del personal sanitario. Rara vez, los organismos como Staphylococcus aureus causan ITU superior por diseminación hematógena.

Aunque la mayoría de las ITUAC están causadas por Enterobacteriaceae provenientes del tracto gastrointestinal de los propios pacientes, en la ITUAAS, los microorganismos pueden ser transmitidos de un paciente a otro por los trabajadores de la salud. Aproximadamente el 15% de los episodios de bacteriuria asociadas a la atención sanitaria se produce en brotes intrahospitalarios. La mayoría de estos brotes se ha asociado con la higiene inadecuada de las manos del personal de atención de la salud.

El biofilm que se forma en los catéteres urinarios es único y tiene importantes consecuencias para la prevención de las ITUAC. Este biofilm está integrado por grupos de microorganismos y matriz extracelular (principalmente materiales de polisacáridos) y se forma tanto en la superficie extraluminal como en la intraluminal de los catéteres urinarios. Normalmente, se compone de un tipo de microorganismo aunque es posible la formación de biofilms polimicrobianos.

Los organismos presentes en el biofilm crecen más lentamente que los organismos que se desarrollan dentro de la propia orina, y los microorganismos dentro del biofilm pueden ascender por el catéter en 1 a 3 días. Algunos organismos del biofilm, especialmente las especies de Proteus, tienen la capacidad de hidrolizar la urea y aumentar el pH de la orina. Esto permite la precipitación mineral, lo que conduce a la formación de incrustaciones minerales en el catéter o de cálculos renales. La formación del biofilm también es importante porque proporciona un entorno de protección contra los agentes antimicrobianos y las células inmunológicas. Los antimicrobianos penetran poco en el biofilm, en el que los microorganismos crecen más lentamente, lo que hace que los antimicrobianos disminuyan su efectividad.
 
Epidemiología

Las ITUAC representan aproximadamente el 40% de todas las infecciones nosocomiales, pero corresponden a una menor proporción de infecciones nosocomiales en las UTI. La tasa de ITUAC varía según el tipo de UTI; las tasas de ITUAC informadas por el Nacional Healthcare Safety Network (NHSN) en 2006 y 2007 oscilaron entre 7,7 infecciones/1.000 días catéter en las UTI de quemados a 3,1 infecciones/1.000 días catéter en las UTI médico-quirúrgicas. La tasa de ITUAC en la UTI pediátricas es de 5 infecciones/1.000 días catéter, pero en las UTI neonatales la frecuencia de ITUAC es escasa. En general, las ITUAC se producen igual o en mayor proporción en las salas de guardia que en la UTI, y van desde 4,7 ITU/1.00 días catéter en las unidades de cuidados generales de adultos hasta las 16,8 ITU/1.000 días catéter en las unidades de rehabilitación.

Etiología microbiana

Las Enterobacteriaceae son los agentes patógenos más comunes asociados a las ITUAC adquiridas en el hospital. Otros patógenos predominantes, especialmente en las ITU, son las especies Candida, Enterococos y Pseudomona aeruginosas. Aunque la mayoría de las ITUAC (80%) vesicales en catéteres de corto plazo están causadas por un solo organismo, en el 77% a 95% de los casos las infecciones en los catéteres de permanencia prolongada son polimicrobianas; el 10% tiene más de 5 especies de organismos. Los datos brindados por el NHSN entre 2006 y 2007 muestran que el 24,8% de todas las bacterias E. coli aisladas de pacientes con ITUAC fueron resistentes a las fluoroquinolonas.

Por otra parte, muchas enterobacterias producen beta-lactamasas de espectro extendido, dando como resultado, en algunos casos, la resistencia a los antimicrobianos beta-lactámicos no carbapenem. En 2006 y 2007, el 21,2% de los aislados de Klebsiella pneumoniae y el 5,5% de los aislados de E. coli en pacientes con ITUAC fueron resistentes a la ceftriaxona o la ceftazidima. Algunas especies Klebsiella también producen carbapenemasas, lo que permite la resistencia a los carbapenémicos. En 2006 y 2007,  el 10% de todos los aislados de K. penumoniae de los pacientes con ITUAC fueron resistentes a los carbapenems.

Factores de Riesgo

El factor de riesgo más importante para la ITUAC y la bacteriuria es la duración de la cateterización; aproximadamente el 97% de las infecciones urinarias en las UTI se asocian a una sonda vesical permanente. La bacteriuria se desarrolla rápidamente, a una tasa promedio diaria de 3-10% por día de cateterización. La bacteriuria se desarrollará en el 26% de los pacientes con un catéter con permanencia de 2-10 días. Todos los pacientes sondados durante un mes desarrollarán bacteriuria; se considera cateterismo prolongado a la cateterización >1 mes.

Las mujeres tienen mayor riesgo de bacteriuria que los hombres (riesgo relativo [RR] 1,7-3.7). La colonización bacteriana perineal intensa también se ha asociado a un aumento del riesgo de bacteriuria. Uno o más estudios han mostrado otros factores relacionados con el paciente:

La falta de adherencia a las recomendaciones del cuidado del catéter también se ha asociado con un aumento del riesgo de bacteriuria. Los agentes antimicrobianos sistémicos tienen un efecto protector contra la bacteriuria (RR 2,0-3,9). Los factores de riesgo de bacteriemia asociada a la ITU se conocen menos que para la bacteriuria asociada al catéter, ya que la bacteriemia se produce en menos del 4% de las ITUAC. Krieger y col. hicieron el seguimiento de 1.233 pacientes con ITU intrahospitalaria; en 32 pacientes (2,6%) se desarrollaron infecciones hematógenas. Los factores de riesgo de infección hematógena de origen urinario incluyen las infecciones causadas por Serratia marcescens y el sexo masculino.

En este estudio no se hallaron otros factores significativos de predisposición a la bacteriemia en pacientes con ITU. Más recientemente, Santo y col. realizaron un estudio de casos y controles en un hospital del Veterans Affairs para determinar los factores de riesgo de bacteriemia en pacientes con bacteriuria intrahospitalaria. Los predictores significativos de bacteriemia fueron el tratamiento inmunosupresor dentro de los 14 días de la bacteriuria (RR 8,13), el antecedente de malignidad (RR 1,94), el sexo masculino (RR 1,88), el consumo de cigarrillos en los últimos 5 años (RR 1,26) y la cantidad de días de hospitalización antes de la bacteriuria (RR 1,03). En los pacientes <70 años, el uso de corticosteroides dentro de los 7 días de la bacteriuria predijo la bacteriemia (RR 14.24); de manera similar, estos pacientes tenían más probabilidades de desarrollar bacteriemia si tenían diabetes mellitus (RR 6.19). Es evidente que la identificación de los factores predictivos de bacteriemia asociada a ITUAAS puede orientar las prácticas apropiadas de prevención en las personas con mayor riesgo.

Diagnóstico y vigilancia

La mayoría de los estudios de ITUAC utilizan la bacteriuria como resultado primario, y de ahí que es frecuente hallar en las publicaciones que el término bacteriuria se utiliza alternativamente con el de ITU. La distinción es de importancia clínica, ya que la bacteriuria asintomática asociada al catéter rara vez se acompaña de resultados adversos y por lo general no requiere tratamiento. En general, la bacteriuria en pacientes sondados se define como el crecimiento de al menos 102 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml del patógeno predominante. La definición de vigilancia del NHSN para las ITUAAS permite estandarizar y comparar las tasas de infecciones interhospitalarias. Para los pacientes adultos, existen dos definiciones posibles de ITU sintomática. En la primera definición, el paciente debe tener al menos un signo o síntoma (temperatura >38Cº, urgencia miccional, polaquiuria, disuria o sensibilidad suprapúbica) y un urocultivo positivo (≥105 UFC/ml con no más de 2 especies de microorganismos). La segunda definición dice que un paciente debe tener al menos 2 signos o síntomas con al menos 1 signo de laboratorio:
 

La bacteriuria asintomática en un paciente que ha tenido una sonda vesical en los últimos 7 días se define por un urocultivo con ≥105 UFC/ml en ausencia de signos o síntomas. Para un paciente que no ha estado sondado dentro de los últimos 7 días, se requieren dos urocultivos positivos.

El diagnóstico clínico de ITUAC sigue siendo un reto. En el marco de una cateterización, la piuria no es un indicador fiable de ITU. Musher y col. hallaron que la mayoría de los pacientes sondados con bacteriuria tenían piuria pero que el 30% de los pacientes con piuria no tenían bacteriuria. El diagnóstico de ITU en pacientes con permanencia prolongada de la sonda vesical es particularmente difícil, ya que la bacteriuria está siempre presente. Los únicos indicios de ITU pueden ser los síntomas sistémicos de infección, especialmente en los pacientes que tienen lesiones de la médula espinal. El reconocimiento clínico de la ITU sigue siendo un problema importante, ya que un estudio relacionó a la mayoría de los antimicrobianos utilizados en una sala de medicina general con un diagnóstico de ITU, más frecuentemente con bacteruria asintomática.

Tradicionalmente, la vigilancia de la ITUAC no ha sido una prioridad para la mayoría de los hospitales, tal vez por la falta de recursos necesarios para llevar a cabo la vigilancia hospitalaria completa y la poca importancia dada a las ITUAC, en comparación con la atención de las ITUAAS. Desde que los sistemas asistenciales Medicare y Medicaid han considerado a la ITUAC como una de las complicaciones hospitalarias adquiridas que no serán reembolsadas, los hospitales han renovado su interés en ellas. El parámetro más ampliamente aceptado para la vigilancia es la tasa de ITUAC sintomática/1.000 días de catéter urinario y está respaldada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la Infectious Diseases Society of America. -The Society para el Healthcare Epidemiology of America compendium y la  Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. Otros incluyen las tasas de bacteriuria asintomática, el porcentaje de pacientes con catéteres permanentes, el porcentaje de cateterismos con indicaciones aceptadas, y la duración del uso del catéter.

Prevención de las infecciones urinarias por catéter

Existen varias guías recientes para la prevención de las ITUAC

Se han formulado estrategias generales para la prevención de las infecciones nosocomiales mientras que las estrategias específicas se centran en los factores de riesgo específicos de ITUAC.

Estrategias preventivas generales

Para la prevención de todas infecciones asociadas a la atención sanitaria, incluidas las ITUAC, se recomienda el cumplimiento estricto de la higiene de las manos. El tracto urinario de los pacientes hospitalizados y de los pacientes internados en unidades de larga estancia representan un reservorio importante de organismos resistentes a múltiples fármacos(ORMF). Los dispositivos permanentes, incluyendo las sondas vesicales,  aumentan el riesgo de colonización por ORMF. Por lo tanto, una estrategia importante para la prevención de los ORMF es limitar el uso de dispositivos invasores. Como parte de una estrategia multifacética para la prevención de la transmisión de esos organismos se recomienda la protección de contacto con batas y guantes. El tratamiento antimicrobiano repetido de las ITUAC con permanencia prolongada del catéter es otro riesgo importante para la colonización con ORMF, y el uso de algunos de esos tratamientos puede ser inapropiado. El menor uso de antimicrobianos de amplio espectro, como parte de un programa de administración de antimicrobianos en general, es una estrategia importante para prevenir el desarrollo de resistencia antimicrobiana asociada a las sondas vesicales. Un estudio reciente reveló que una sesión educativa de 1 hora redujo el uso inadecuado de antibióticos en pacientes hospitalizados con urocultivo positivo.
 
Estrategias preventivas específicas