Septiembre, mes del “Hospital Limpio” | 10 SEP 12

Higiene de las manos

Una mejor higiene de las manos se asocia con la disminución de las infecciones asociadas a la atención sanitaria.
Autor/a: Dra. Maureen Bolon Infect Dis Clin N Am 2011;25:21–43.


Hospitales limpios salvan más vidas 
Una iniciativa del programa VIHDA - a la que adhiere IntraMed- que convoca a todos los sectores involucrados a la acción para contribuir al grave probelma de las infecciones intrahospitalarias.




Introducción
La importancia esencial de la higiene de las manos para prevenir las infecciones intrahospitalarias fue descubierta por Oliver Wendell Holmes e Ignaz Semmelweis por separado en la década de 1840. Semmelweis advirtió que las manos del personal sanitario se contaminaban mientras efectuaban las autopsias y eran responsables ulteriormente de la transmisión de “partículas cadavéricas” durante los controles obstétricos, causando la sepsis puerperal y la muerte. Demostró que la antisepsia de las manos con cal clorada disminuía espectacularmente la mortalidad materna. Más de un siglo después, Mortimer y colegas determinaron la importancia de la higiene de las manos para prevenir la transmisión del Staphylococcus aureus en una unidad neonatal. Sin embargo, al igual que en la época de Semmelweis, conocer los beneficios de higienizar las manos no se tradujo en la adopción inmediata de esta práctica. Aún ahora, a pesar de los adelantos médicos y de la creación de recomendaciones aceptadas sobre la higiene de las manos, esta práctica no es universal entre los trabajadores de la salud.

La Piel y su Flora
La piel está colonizada por bacterias. Los informes sobre los recuentos bacterianos en las manos de los trabajadores sanitarios van desde 3,9 X104 hasta 4,6 X 106 unidades formadoras de colonias (UFC)/cm2.

La flora de la piel se clasifica en flora transitoria y flora residente. La flora transitoria es la que se halla con mayor frecuencia en las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) y es por lo tanto el blanco principal de la higiene de las manos en el ámbito sanitario. Esta flora reside en el nivel superior del estrato córneo y se adquiere por contacto directo con los pacientes o con superficies del ambiente asociadas con los pacientes. Estos microorganismos se pueden transmitir después a otros pacientes o al medio ambiente si no se eliminan por fricción mecánica, por las propiedades detergentes del agua y el jabón o por agentes antisépticos. Se han identificado numerosos gérmenes entre la flora transitoria de las manos de los trabajadores de la salud, como S aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp, Enterobacter spp, y Candida spp. Cuando la piel sufre lesiones o trastornos crónicos es colonizada por microorganismos patógenos en mayores cantidades.

La flora residente está formada por los residentes permanentes, poco patogénicos, de las capas más profundas de la piel. Estos microorganismos causan infección sólo cuando se interrumpe una barrera normal, como cuando se coloca un catéter intravenoso. La flora residente no se puede eliminar por fricción mecánica sola, por ello se debe emplear un antiséptico antes de efectuar procedimientos invasivos.

La antisepsia quirúrgica de las manos es un caso especial, porque el objetivo es disminuir la flora residente mientras dura el procedimiento quirúrgico, para prevenir la contaminación del campo operatorio si un guante se pincha o se rompe.

A fin de interrumpir la transmisión de las IAAS a través de las manos del equipo de salud es útil considerar la secuencia necesaria para que esto suceda:

1. Los microorganismos de la piel de un paciente o de su proximidad se trasladan a las manos del trabajador sanitario.

2. Estos microorganismos deben poder sobrevivir durante un cierto periodo en las manos del trabajador sanitario.

3.
La higiene de las manos es inadecuada, se efectúa con un agente inapropiado o se omite por completo.

4.
Las manos contaminadas deben tener contacto directo con otro paciente o con un objeto inanimado que entra en contacto directo con el paciente.

También es de destacar que el contacto con el entorno inmediato del paciente contribuye a la contaminación de las manos del trabajador de la salud. Hay microorganismos viables en las 106 escamas cutáneas que las personas eliminan diariamente; éstas pueden contaminar los camisolines de los pacientes, la ropa de cama y los muebles. Los gérmenes resistentes a la desecación, como los estafilococos y los enterococos se pueden agregar así a la flora transitoria de las manos del personal médico.

Agentes para la Higiene de las Manos
En este artículo se analiza el impacto antimicrobiano de las tres clases de agentes para la higiene de las manos (jabón común, soluciones a base de alcohol y jabón bactericida).

El lavado de manos con jabón común elimina la suciedad y la flora transitoria a través de su efecto detergente y de fricción mecánica. La disminución exponencial de la flora aumenta con la duración del lavado, pero debido a que la duración del lavado de manos es de 6-24 segundos según estudios de observación, la expectativa realista es la disminución de 0,6-1,1 log10 UFC tras un lavado de 15 segundos.

Las soluciones a base de alcohol para el frotado de las manos matan los gérmenes de la piel en lugar de quitarlos físicamente. La actividad antimicrobiama de los alcoholes se atribuye a la desnaturalización de las proteínas. Los alcoholes son activos contra los cocos grampositivos, los bacilos gramnegativos, el Mycobacterium tuberculosis, muchos hongos y los virus. Con una aplicación apropiada, de 30 segundos, las soluciones a base de alcohol causan una reducción bacteriana de 3,2-5,8 log10 UFC. Los alcoholes son algo menos activos contra los virus sin cubierta, como los de la hepatitis A, el rotavirus, los Bolonenterovirus y el adenovirus. Su actividad es escasa contra las esporas bacterianas, como las del Clostridium difficile.

La acción de los jabones antimicrobianos también varía según el agente. La clorhexidina es uno de los agentes más empleados. La acción antimicrobiana de la clorhexidina- una biguanida catiónica- es por ruptura de las membranas celulares y precipitación del contenido de las células. Es activa contra cocos grampositivos y algo menos contra bacilos gramnegativos, hongos y virus. Su actividad contra las micobacterias es mínima y es inactiva contra las bacterias formadoras de esporos. La clorhexidina se distingue por su persistencia y debido a esta propiedad es útil para la antisepsia quirúrgica de las manos.

Soluciones a base de alcohol
Tras las recomendaciones publicadas por los Centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC) de los EE. UU., en 2002, las soluciones a base de alcohol pasaron a ser el agente preferido para la higiene de las manos en situaciones donde éstas no están visiblemente sucias.

La reducción de los recuentos bacterianos varía según el alcohol empleado; el n-propanol es más bactericida que el isopranolol, que a su vez es más bactericida que el etanol. La eficacia también se relaciona con la concentración del alcohol: las concentraciones más altas tienen mayor efecto bactericida. En los EE. UU., las soluciones para las manos a base de alcohol se componen de etanol o isopranolol al 60-95%. Los alcoholes son de alto espectro antimicrobiano y de acción rápida, por eso son ideales para la antisepsia de las manos. Carecen de actividad persistente, pero para la higiene de las manos en el quirófano se los puede incorporar a las soluciones que contienen otro agente antimicrobiano con actividad persistente, como la clorhexidina. Las soluciones a base de alcohol están entre los agentes mejor tolerados, debido en gran parte al agregado de emolientes. Son superiores al jabón común, cuyo efecto detergente causa pérdida de proteínas y lípidos en las capas del estrato córneo y el consiguiente efecto de sequedad  a través de la pérdida de agua. Además no se observaron reacciones alérgicas debidas a los alcoholes. Otro beneficio de las soluciones a base de alcohol es que ahorran tiempo en relación con el empleo de agua y jabón. Se estima que la higiene de las manos con soluciones a base de alcohol requiere un tercio del tiempo exigido por el procedimiento del lavado de manos.

Dada la inactividad de los alcoholes contra las esporas de C difficile, una preocupación inicial fue que el cambio del lavado de manos a las soluciones a base de alcohol aumentara las infecciones por C difficile, pero esto no parece haber sucedido.

 

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