¿Cómo diferenciarlos? | 14 NOV 13

Accidente cerebral isquémico agudo y accidente cerebral isquémico transitorio

Actualización sobre el diagnóstico y tratamiento de los ahora llamados "ataques cerebrales".
Autor/a: Dres. K S McArthur, T J Quinn, J Dawson, M R Walters BMJ 2011;342:d1938

La atención de las personas con accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo ha mejorado notablemente en los últimos años. Tanto el ACV como el accidente isquémico transitorio (AIT) son ahora reconocidos como emergencias médicas que deben ser tratadas con la misma urgencia que el infarto de miocardio.

El tratamiento actual mediante trombólisis ha tenido una gran difusión, respaldado por pruebas sólidas. La rapidez y el reconocimiento preciso de la isquemia cerebral, el tratamiento inmediato y la remisión a los servicios especializados pueden reducir el riesgo de otros eventos.

Aunque el escepticismo terapéutico ha sido sustituido por un cauto optimismo, el ACV sigue siendo una causa importante de muerte y discapacidad, siendo aún necesario mejorar los servicios para su atención. Se estima que en Inglaterra existen 900.000 supervivientes de ACV, la mitad de los cuales depende de otros para su cuidado con un costo estimado de £8 mil millones por año (alrededor de €9 mil millones). Esta carga aumentará a medida que cambie la demografía de la población.

En este trabajo se revisan los datos para el diagnóstico y el tratamiento de la isquemia cerebral aguda, sobre la base de la evidencia surgida de la investigación (en particular, ensayos clínicos aleatorizados multicéntricos), datos del registro, revisiones sistemáticas y metaanálisis, con especial atención en las guías clínicas nacionales e internacionales.

¿Qué es un evento cerebrovascular agudo?

La Organización Mundial de la Salud define el ACV como la aparición súbita de signos neurológicos focales, de presunto origen vascular, que dura más de 24 horas o causa la muerte. Puede ser además clasificado como isquémico, debido a la interrupción del suministro de sangre, o hemorrágico, debido a la ruptura de una arteria cerebral.

En la actualidad, el término ACV es menos aceptado porque no hay nada "accidental" en la enfermedad cerebrovascular. Si se considera que el ACV es una emergencia médica, parece más apropiado el término "ataque cerebral.” Los síntomas del AIT son similares a los del ACV, pero duran menos de 24 horas.

En efecto, una evento isquémico “transitorio" verdadero, sin infarto cerebral, suele manifestarse como un conjunto de síntomas que duran solo unos minutos. Los eventos más prolongados se asocian con infarto y despiertan la sospecha de "ACV", y para reflejar esto, las definiciones deben ser modificadas.

Se han propuesto varios sistemas de clasificación clínica, radiológica y anatomopatológica. La clasificación clínica de Oxford es de uso frecuente por la simplicidad de su aplicación, siendo además de valor pronóstico. Se describen cuatro subtipos de ACV: ACV total de la circulación anterior; ACV parcial de la circulación , infarto lacunar  y ACV de la circulación posterior.
 

Sistema Oxford de clasificación del ACV

ACV total de la circulación anterior
Son tres:
• Déficit sensorial o motor contralateral
• Hemianopsia homónima
• Disfunción cortical superior*

ACV parcial de la circulación anterior
Son tres:
• Déficit sensorial o motor contralateral
• Hemianopsia homónima
• Disfunción cortical mayor

ACV de la circulación posterior
• Hemianopsia homónima aislada
• Signos del tronco encefálico
• Ataxia cerebelosa

Ictus lacunar
• Déficit motor puro
• Déficit sensitivo puro
• Déficit sensitivomotor

* La disfunción cortical superior incluye la disfasia /alteración visioespacial.

Una vez confirmada la causa isquémica, la nomenclatura puede ser modificada para otorgar mayor especificidad, por ejemplo, infarto parcial de la circulación anterior. En general, en la mayoría de los eventos isquémicos cerebrales, la causa subyacente es el cardioembolismo o la enfermedad aterosclerótica arterial, que puede causar trombosis in situ o embolia distal.

Otras causas son mucho más raras. Las causas más comunes de la embolia cardíaca son la fibrilación auricular, el trombo mural y las valvulopatías; afectan habitualmente al territorio de las arterias intracerebrales grandes, en particular la arteria cerebral media.

La enfermedad aterosclerótica afecta típicamente a la arteria carótida interna extracraneana, pero también a las arterias vertebral y basilar. El infarto lacunar se produce por la oclusión de las arterias perforantes profundas provenientes de la circulación anterior y posterior, las que irrigan la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral.

¿Es un evento cerebrovascular agudo?

Diagnóstico clínico

Es importante distinguir rápidamente al ACV de las numerosas condiciones que se le asemejan. Al menos el 30% de de los 350 cuadros consecutivos con sospecha de ACV atendidos en un hospital universitario no dio lugar a un diagnóstico.

Esta distinción es importante para permitir el tratamiento precoz basado en la evidencia y la pronta derivación del paciente al equipo correspondiente. Puede ser útil tener en cuenta la definición de ACV de "inicio repentino”, foco neurológico y sospecha de origen vascular".

Por lo tanto, para los pacientes con un comienzo gradual de los síntomas y que no tienen síntomas focales (por ej., aquellos que han perdido el conocimiento), o que tienen antecedentes que sugieren una base no vascular (convulsiones, migraña), probablemente se pueda descartar el ACV, aunque con algunas excepciones.

Para facilitar el diagnóstico, se puede hacer una evaluación formal basada en estos principios sencillos. Los autores exponen dos herramientas de uso común en la práctica habitual: el Face Arm Speech Test (FAST) (Prueba del habla, brazo y cara), la cual es adecuada para ser utilizada por el público en general y tiene una valor predictivo positivo de ACV del 78% y, la escala ROSIER, diseñada para ser utilizada en las urgencias y puede ser realizada en menos de 5 minutos. Para el diagnóstico del AIT existen otras herramientas, pero aún no han sido ampliamente adoptadas.
 
Imágenes

Las imágenes del cerebro ayudan a confirmar el diagnóstico, identificar las causas e iniciar el tratamiento basado en la evidencia. La tomografía computarizada (TC) sin contraste sigue siendo útil, sobre todo parra excluir la hemorragia intracerebral y otras condiciones como las metástasis. Sin embargo, en los primeros estadios del ACV, la sensibilidad para detectar la isquemia es baja y hasta que no han transcurrido varios días es difícil distinguir entre el ACV hemorrágico y el isquémico.

Las técnicas de TC más modernas como la TC por perfusión y la angiografía tomográfica permiten seleccionar mejor a los pacientes destinados al tratamiento agudo. En la actualidad, la técnica de elección es la resonancia magnética (RM).

En un estudio de 217 pacientes con ACV agudo sometidos a TC sin contraste y RM para la detección precoz de la isquemia, la TC tuvo una sensibilidad del 26% y la RM del 83%. Por otra parte, no se ha comprobado que la RM pueda fallar en la detección de hemorragia intracerebral o sea impracticable en las emergencias.

Para los pacientes con ACV de la circulación anterior se requieren imágenes de la carótida extracraneana. Se ha comprobado que la endarterectomía carotídea es útil por los ACV isquémicos con estenosis carotídea moderada ipsilateral (?). Este procedimiento debe ser realizado tempranamente, pero requiere más debate en el futuro.

La ecografía carotídea dúplex es bien tolerada y no invasiva pero tiene una gran variabilidad operador dependiente. Previo a la intervención quirúrgica, la mayoría de los equipos quirúrgicos necesitan imágenes demostrativas, sobre todo la angiografía por TC o RM, y muchos centros especializados la utilizan como método de elección.

Frecuencia de las condiciones comunes que simulan un ACV

• Convulsiones 21%
• Sepsis 13%
• Tóxicas/metabólicas11%
• Lesión ocupante de espacio 9%
• Deliro 7%
• Vestibular 7%
• Mononeuropatía 6%
• Funcional 6%
• Demencia %
• Migraña3%
• Lesión de la médula espinal 3%
• Otras3%

 

Propiedades clinométricas de las herramientas que ayudan al reconocimiento y diagnóstico del ACV

ROSIER (Reconocimiento del ACV en la Sala de Emergencias)
  • ¿Pérdida de la conciencia o síncope? Si: -1 punto.
  • ¿Convulsiones? Si: -1 punto.

Comienzo agudo nuevo:

  • ¿Parálisis facial asimétrica? Sí: + 1 punto
  • ¿Parálisis braquial asimétrica Sí: + 1 punto
  • ¿Trastornos del habla? Sí: + 1 punto
  • ¿Defectos del campo visual? Sí: + 1 punto

Total -2 a +5
Posible ACV si el puntaje es >0 en ausencia de hipoglucemia
Sensibilidad para el diagnóstico de ACV 82%
Especificidad para el diagnóstico de ACV 42%

Escala FAST
  • ¿Asimetría facial? Sí: + 1 punto
  • Parálisis del brazo (o la pierna)? Sí: + 1 punto
  • Trastornos del habla? Sí: + 1 punto

Total 0 a 3
Sospecha de ACV si el puntaje es >0
Sensibilidad para el diagnóstico de ACV 82%
Especificidad para el diagnóstico de ACV 37%

Por comparación, el diagnóstico de ACV la primera impresión del equipo clínico tiene una sensibilidad del 77% y una especificidad del 58%.

Otras investigaciones

Las anormalidades electrocardiográficas pueden indicar el origen cardíaco del trombo. Siempre que las imágenes del cerebro y la presentación clínico hagan sospechar un ACV embólico, y los hallazgos clínicos revelen una enfermedad cardíaca, se requieren imágenes del corazón y una telemetría más detallada. No se justifica la pesquisa rutinaria de vasculitides o trombofilia.

¿Cómo se sospecha el AIT?

En todos los pacientes con síntomas, aunque sean leves, se debe sospechar un ACV y deben ser transferidos con urgencia al hospital. Si los síntomas desaparecen antes de que el trasladado se lleve a cabo, el mismo puede ser suspendido pero hay que hacer una evaluación rápida e iniciar prontamente el tratamiento del AIT.

Inmediatamente después del AIT existe un riesgo importante de ACV, cuya magnitud es mayor y su momento de aparición más corto de lo que antes se aceptaba. Una revisión sistemática reciente informó un riesgo de ACV a los 7 días después del AIT del 5,2%. 

Para evaluar mejor el riesgo individual existen puntajes de estratificación sencillos. El más comúnmente utilizado (y mejor validado) es el ABCD, el cual calcula el riesgo de recurrencia a los 2 días, desde el 1% para los pacientes con “riesgo bajo” hasta el 8,1% para los pacientes con “riesgo elevado”. 

El puntaje ABCD se utiliza en el Reino Unido y muchos centros ofrecen la evaluación el mismo día de producido el ACV en pacientes de riesgo más elevado. Este puntaje también tiene utilidad diagnóstica. 

El hecho de que haya mayor riesgo inmediatamente después del AIT indica que la evaluación debe realizarse el mismo día, aunque después la derivación y los estudios varíen según las disponibilidades locales. Las guías del Reino Unido (National Institute for Health and Clinical Excellence [NICE] y Scottish Intercollegiate Guidelines Network) indican comenzar el tratamiento antiplaquetario en todos los pacientes (300 mg de aspirina) y derivarlo con urgencia al especialista. El NICE recomienda que los pacientes con puntajes ABCD >4 sean evaluados dentro de las 24 horas.

En Oxford, Reino Unido, el importante estudio EXPRESS compara los cuadros de ACV antes y después de cambiar el manejo estándar a la derivación para la evaluación inmediata y completa del AIT. Se demostró que a los 90 días la recurrencia del ACV disminuyó el 80%, sin eventos adversos. Aunque los autores informan que extrapolaron cautelosamente estos resultados de un solo centro, hacen notar que si los resultados fueran replicados en todos los centros de ACV del Reino Unido se podrían evitar 10.000 ACV anuales.

 

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