Dispositivos para el tratamiento del ritmo cardíaco

Lo nuevo y polémico en dispositivos para el tratamiento del ritmo cardíaco

Los dispositivos de tratamiento del ritmo cardíaco se emplean cada vez más para la prevención primaria y secundaria de las arritmias cardíacas y sus complicaciones. En esta reunión, en el cuarto día de la sesión científica anual del American College of Cardiology (ACC) en New Orleans, LA, USA, los panelistas analizaron cuestiones nuevas y controvertidas en este campo, como la aparición de los desfibriladores cardioversores implantables subcutáneos (S-ICD) y las maneras de prevenir la muerte súbita cardíaca en pacientes con fracción de eyección (FE) conservada.
 

La función de los ICD subcutáneos

El doctor Gust Bardy (University of Washington Medical Center, Seattle, WA, USA) dijo que el interés en los S-ICD aumentó a medida que se evidencian más las limitaciones de los dispositivos transvenosos tradicionales. Entre 1990 y 1999, se comunicaron a la US Food and Drug Administration (FDA) casi 300.000 fallas de los cables electrodos en los ICD tradicionales. Actualmente se cree que los dispositivos transvenosos a los 10 años sólo tienen el 40-50% de longevidad, lo que significa que se debe someter a los pacientes a otra operación para reparar o reemplazar el dispositivo.
 
Los S-ICD son muy diferentes a los ICD transvenosos, señaló el doctor Bardy. Lo más importante es que no se coloca ningún electrodo en el corazón. El ICD, en cambio, se coloca justo debajo de la piel y por fuera de la caja torácica, con el electrodo paralelo al esternón. El sitio anatómico es muy similar en todos los pacientes, no importa cuál sea la situación clínica, observó el doctor Bardy.
 
El S-ICD se puede colocar con sedación consciente y sin necesidad de radioscopia. Aunque el dispositivo se puede ver y sentir bajo la piel, en general los pacientes no consideran que eso sea importante. Además, la cicatriz es mínima.
 
Los S-ICD funcionan de manera diferente a los ICD estándar, detectando automáticamente el ritmo (en lugar de los latidos) e ignorando el “ruido”. Esto los hace sumamente confiables para detectar la fibrilación ventricular (FV). Son dispositivos muy sencillos, indicó el doctor Dr. Bardy, con sólo cuatro parámetros programables: tratamiento del choque eléctrico (on/off), estimulación pos choque (on/off), detección de la taquicardia supraventricular (on/off), y límite superior de frecuencia (170–240 latidos por minuto [lpm]).
 
El primer S-ICD se implantó en 2008. Un análisis reciente de 678 pacientes con S-ICD indica que la gran mayoría de ellos no recibió descargas eléctricas (o choques) (89,7%); que los dispositivos tienen una tasa baja de descargas eléctricas inapropiadas (4,4%); que producen las descargas eléctricas apropiadas a una frecuencia similar a la de los ICD transvenosos (4,4%); el 100% pueden detectar y tratar los episodios espontáneos y tienen tasas sumamente altas de sensibilidad (99,9%) y de conversión (99%) de la FV inducida. De seis muertes en esta cohorte, ninguna se atribuyó al dispositivo.
 
El análisis de una base de datos comercial de pacientes con S-ICD muestra que los dispositivos se emplean más frecuentemente para la prevención primaria y secundaria de novo y en pacientes con un ICD intravenoso defectuoso. “Numerosos pacientes con S-ICD tienen un dispositivo anterior que fracasó,” señaló el doctor Bardy. “También estamos viendo a muchas personas que consultan porque les preocupa la falla del electrodo de su dispositivo actual.”
 
Los S-ICD se pueden emplear para la prevención primaria y secundaria, también se los ha implantado en niños de sólo 10 años con buenos resultados. Hay dos grandes contraindicaciones para el empleo del S-ICD: la taquicardia ventricular (TV) monomórfica <170 lpm y los pacientes que necesitan marcapasos antibradicardia. Mientras tanto, “las indicaciones” razonables son el síndrome de QT prolongada, la miocardiopatía hipertrófica, el síndrome de Brugada, las cardiopatías congénitas complejas, algunos casos de fractura del electrodo, pacientes de prevención primaria (según el Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial [MADIT] II y el Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial [SCD- HeFT]) y supervivientes de la FV.
“El desafío a futuro será definir mejor los subgrupos que más se pueden favorecer con estos dispositivos,” concluyó el doctor Bardy.