Lo nuevo y polémico en dispositivos para el tratamiento del ritmo cardíaco

Los dispositivos de tratamiento del ritmo cardíaco se emplean cada vez más para la prevención primaria y secundaria de las arritmias cardíacas y sus complicaciones. En esta reunión, en el cuarto día de la sesión científica anual del American College of Cardiology (ACC) en New Orleans, LA, USA, los panelistas analizaron cuestiones nuevas y controvertidas en este campo, como la aparición de los desfibriladores cardioversores implantables subcutáneos (S-ICD) y las maneras de prevenir la muerte súbita cardíaca en pacientes con fracción de eyección (FE) conservada.
 

La función de los ICD subcutáneos

El doctor Gust Bardy (University of Washington Medical Center, Seattle, WA, USA) dijo que el interés en los S-ICD aumentó a medida que se evidencian más las limitaciones de los dispositivos transvenosos tradicionales. Entre 1990 y 1999, se comunicaron a la US Food and Drug Administration (FDA) casi 300.000 fallas de los cables electrodos en los ICD tradicionales. Actualmente se cree que los dispositivos transvenosos a los 10 años sólo tienen el 40-50% de longevidad, lo que significa que se debe someter a los pacientes a otra operación para reparar o reemplazar el dispositivo.
 
Los S-ICD son muy diferentes a los ICD transvenosos, señaló el doctor Bardy. Lo más importante es que no se coloca ningún electrodo en el corazón. El ICD, en cambio, se coloca justo debajo de la piel y por fuera de la caja torácica, con el electrodo paralelo al esternón. El sitio anatómico es muy similar en todos los pacientes, no importa cuál sea la situación clínica, observó el doctor Bardy.
 
El S-ICD se puede colocar con sedación consciente y sin necesidad de radioscopia. Aunque el dispositivo se puede ver y sentir bajo la piel, en general los pacientes no consideran que eso sea importante. Además, la cicatriz es mínima.
 
Los S-ICD funcionan de manera diferente a los ICD estándar, detectando automáticamente el ritmo (en lugar de los latidos) e ignorando el “ruido”. Esto los hace sumamente confiables para detectar la fibrilación ventricular (FV). Son dispositivos muy sencillos, indicó el doctor Dr. Bardy, con sólo cuatro parámetros programables: tratamiento del choque eléctrico (on/off), estimulación pos choque (on/off), detección de la taquicardia supraventricular (on/off), y límite superior de frecuencia (170–240 latidos por minuto [lpm]).
 
El primer S-ICD se implantó en 2008. Un análisis reciente de 678 pacientes con S-ICD indica que la gran mayoría de ellos no recibió descargas eléctricas (o choques) (89,7%); que los dispositivos tienen una tasa baja de descargas eléctricas inapropiadas (4,4%); que producen las descargas eléctricas apropiadas a una frecuencia similar a la de los ICD transvenosos (4,4%); el 100% pueden detectar y tratar los episodios espontáneos y tienen tasas sumamente altas de sensibilidad (99,9%) y de conversión (99%) de la FV inducida. De seis muertes en esta cohorte, ninguna se atribuyó al dispositivo.
 
El análisis de una base de datos comercial de pacientes con S-ICD muestra que los dispositivos se emplean más frecuentemente para la prevención primaria y secundaria de novo y en pacientes con un ICD intravenoso defectuoso. “Numerosos pacientes con S-ICD tienen un dispositivo anterior que fracasó,” señaló el doctor Bardy. “También estamos viendo a muchas personas que consultan porque les preocupa la falla del electrodo de su dispositivo actual.”
 
Los S-ICD se pueden emplear para la prevención primaria y secundaria, también se los ha implantado en niños de sólo 10 años con buenos resultados. Hay dos grandes contraindicaciones para el empleo del S-ICD: la taquicardia ventricular (TV) monomórfica <170 lpm y los pacientes que necesitan marcapasos antibradicardia. Mientras tanto, “las indicaciones” razonables son el síndrome de QT prolongada, la miocardiopatía hipertrófica, el síndrome de Brugada, las cardiopatías congénitas complejas, algunos casos de fractura del electrodo, pacientes de prevención primaria (según el Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial [MADIT] II y el Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial [SCD- HeFT]) y supervivientes de la FV.
“El desafío a futuro será definir mejor los subgrupos que más se pueden favorecer con estos dispositivos,” concluyó el doctor Bardy.

Prevención de la muerte súbita cardíaca en pacientes con fracción de eyección conservada
 
El doctor Sei Iwai (Stony Brook University Medical Center, New York, NY, USA) analizó opciones distintas de la fracción de eyección (FE) para pronosticar el riesgo de muerte súbita cardíaca (MSC). Señaló que las recomendaciones actuales emplean la FE como el criterio clave para decidir quién debe recibir un ICD para la prevención primaria de la MSC. Por ejemplo, en las recomendaciones de ACC/AHA/HRS (American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society), el límite de corte de la FE es del 35%, sobre la base de datos de los estudios de referencia MADIT II y SCD-HeFT.
 
En el MADIT II, que incluyó pacientes con una FE ≤30% e insuficiencia cardíaca clase I-III de la New York Heart Association (NYHA), el tratamiento con ICD se asoció con la reducción del riesgo relativo del 31% para la mortalidad. En el estudio SCD-HeFT, que incluyó pacientes con FE ≤35% e insuficiencia cardíaca clase Il-III de la NYHA, el tratamiento con ICD se asoció con la reducción del 23% del riesgo relativo para la mortalidad por todas las causas.
 
“La FE es un barómetro imperfecto para el riesgo de MSC,” dijo el doctor Iwai. “Aunque los pacientes con FE de ≤35% tiene alto riesgo de MSC, la amplia mayoría de las víctimas de MSC tiene una FE superior al 35%.” En términos de población, los grupos que sufren el mayor número de MSC son los que tienen alto riesgo coronario y los pacientes pos infarto.
 
El estudio electrofisiológico (EEF) es una alternativa prometedora a la FE para pronosticar el riesgo de MSC. En el primer estudio MADIT, todos los pacientes tenían TV/FV inducible en el EEF y el tratamiento con ICD se asoció con la reducción del 54% del riesgo relativo de mortalidad. El estudio Multicentre UnSustained Tachycardia Trial (MUSTT) también incorporó pacientes con arritmias inducibles y halló una reducción igualmente consistente en el riesgo para la mortalidad total con el tratamiento con ICD, así como disminución de la mortalidad cardiovascular.
 
“El estudio EEF es sin duda alguna apropiado, pero ¿es el nuevo criterio de referencia?” preguntó el doctor Iwai, señalando que en MUSTT, el 12% de los  participantes con EEF negativo sufrió un paro cardíaco o la muerte por arritmia dentro de los 2 años.
 
Se ha evaluado la capacidad de diversos marcadores no invasivos de pronosticar el riesgo de MSC. De estos, el más prometedor es la microalternancia de la onda T (microvolt T-wave alternans, TWA). En el estudio Appropriate Blood pressure Control in Diabetes (ABCD), TWA tuvo valores pronósticos positivos y negativos equivalentes a los de los EEF.

Sin embargo, otro estudio, el Microvolt T-Wave Alternans Testing for Risk Stratification of Post-Myocardial Infarction Patients (MASTER), halló que la TWA no pronosticó las arritmias ventriculares potencialmente mortales.

Otros enfoques que pueden ser de cierta utilidad a futuro son otros marcadores no invasivos (como el tono neurovegetativo, la duración del QRS), la genómicaXXX (eg, trastornos genéticos que predisponen a la MSC; genes asociados con la modulación neurohumoral o la activación plaquetaria), y infarct mass/morphologyXXX (como la fibrosis regional evaluada con resonancia magnética).

“Al evaluar nuevos marcadores de riesgo, será importante poder distinguir entre demostrar una asociación biológica y la demostración práctica de que con el marcador es posible seleccionar pacientes para una intervención,” concluyó.