¿Los internistas, somos clínicos o especialistas?

Paciente: -Dr. En su recetario, bajo su nombre, dice clínica médica, ¿qué significa?. ¿Es porque trabaja en esta clínica?, o por otra razón?.

Médico: -Significa que obtuve del Colegio Médico, la especialidad de Clínica Médica.

Paciente: -Cómo, ¿usted también es especialista?, ¿no es clínico?...
 
Luego de esta incómoda pregunta, un párrafo debía dedicarse a una pormenorizada explicación en este espinoso tema. El paciente, a pesar del supuesto entrenamiento que poseemos para aclarar el interrogante que planteaba, terminaba con la misma duda del comienzo. El comentario no expresado, y a veces explicitado en forma sincera cuando la confianza se afianzaba era: “vine a buscar un clínico y usted me “sale” con que es especialista...
 
Debemos partir de la base de que existe un concepto generalizado en la población, en el sentido de que, las opciones son dos: se es clínico o especialista. Pretender que alguien, fuera de la ejercicio médico, comprenda el concepto de la medicina interna como una especialidad, resultó siempre complejo.
 
Dentro del ámbito médico el tema es aún mucho más difícil. Somos especialistas, pero gran número de auditores consideran que no estamos en condiciones de solicitar una colonoscopía porque eso es incumbencia del Gastroenterólogo. Para algún otro sistema social, no es viable que recetemos un inhibidor de la recaptación de serotonina, (IRS) aunque el destino de la medicación sea una fibromialgia, que consideramos, entra dentro del campo de nuestras incumbencias.

En la formación del internista, un conocimiento adecuado en Electrocardiografía no nos habilita reglamentariamente, para realizarlo o informarlo. Muchas obras sociales y prepagas, cuestionan las solicitudes de estudios de alta complejidad “especializados” e incluso los suelen rechazar. Todas estas circunstancias, pareciera que tienen por objeto acorralarnos en limitaciones inexistentes en la realidad de nuestros saberes y entendimiento.

Hemos participado o presenciado reuniones y mesas redondas, que intentaban aclarar el panorama de la cuestión que nos ocupa, pero, a pesar de los argumentos esgrimidos, nos quedaba la sensación de ambigüedad que no nos permitía arribar a una conclusión valedera. Los límites son poco definidos. Con el agravante que en cada país, o en ada sistema de salud, las funciones del internista, del clínico general, (general practitioner), del médico de atención primaria, (gatekeeper), del médico de familia, o el médico rural, tiene variantes de espectro amplio. En Canadá, el médico de atención primaria, es de actividad liberal pero cumple predominantes funciones de derivación. En Israel es estatal, y esencialmente su actividad es derivativa. En España, Holanda, Inglaterra, las variables son aún mayores. Muchos de ellos con el criterio de la cápita, (como el caso de la obra social de jubilados en Argentina); y con el agravante del “bonus”, si el porcentaje de derivación a especialistas es bajo.Es reconocido y poco discutido, que la libre elección del especialista, se traduce en un aumento del gasto y un crecimiento exponencial de la complejidad de los estudios. Ésa situación constituye una de las principales razones de la presencia del médico de atención primaria en los ejemplos citados.

Es probable que en nuestro país sea el sitio que genere más confusión el concepto de Clínico e Internista, por el entrecruzamiento dentro del sistema de salud de variables tan disímiles de atención que, además de la obra social de los jubilados, existen prepagas que tienen diferentes modalidades de atención según el aporte mensual, u obras sociales sindicales o profesionales con particularidades diferentes en cada una de ellas. Los convencidos que somos especialistas suelen esgrimir como elemento valedero, la importancia que tenemos en el medio hospitalario, en donde nuestra misión se jerarquiza por actuar como reguladores de la actividad de las especialidades. Pero si planteamos que la internación en nuestro medio solo constituye un porcentaje muy pequeño de la actividad médica, resulta una aseveración de poca vigencia. Tampoco sirve plantear que los internistas no nos ocupamos de ciertas tareas propias del generalista, porque justamente un motivo frecuente de consulta suele ser la decisión de un acto médico pertinente a ésas especialidades. En ocasiones nos consultaron por la indicación de una histerectomía, o la necesidad de una cesárea, o por la gravedad de una eruptiva en un niño. En el último caso se replantea una de las definiciones más amplias y más difundidas: somos “especialistas” de la medicina del adulto, y a pesar de ello, muchas veces debimos asistir a niños con patología compleja, aún con la aclaración previa de no atender habitualmente a menores de 16 años. O sea, el internista y el clínico nos parecemos demasiado y nos diferenciamos en muy poco.

Edgar Morin, pensador y filósofo francés, al que citamos con cierta asiduidad por experimentar una particular adhesión y empatía por sus conceptos, suele repetir que: “no puede conocerse lo particular sin tener una percepción del todo, y tampoco es factible entender el todo sin una concepción de lo parcial” (1). En general él, se considera esencialmente un “clínico”, y en el texto “Conversaciones sobre la naturaleza humana”,(2) con Boris Cyrulnik, cita el ejemplo referido a la preocupación elemental de nuestro planeta, la Ecología, que debe ser manejada por un integrador. Cuando al recibir el informe del Metereólogo, el Botánico, el Zoólogo, el Biotecnólogo, u otros expertos, precisa obtener un marco teórico global, para resolver algo particular, como podría ser corregir el destino ecológico de una región del planeta, realiza una tarea similar al procedimiento elaborativo que efectúa un médico clínico.