Trombosis venosa profunda de los miembros superiores

Problema clínico

Aproximadamente el 10% de todos los casos de trombosis venosa profunda ocurren en extremidades superiores, resultando en una incidencia anual de 0,4 a 1 caso por cada 10.000 personas. Los casos se han vuelto más comunes debido al aumento del uso de catéteres venosos centrales y de los marcapasos y desfibriladores.  Las venas más frecuentemente involucradas son las venas subclavias axilares siendo las formas secundarias más frecuentes que las formas primarias

En comparación con los pacientes con trombosis de una extremidad inferior, los pacientes con trombosis venosa profunda en una extremidad superior (TVP-ES) suelen ser más jóvenes, más delgados, con mayor probabilidad de tener un diagnóstico de cáncer y menos probabilidad de sufrir una trombofilia adquirida o hereditaria.

En los pacientes con TVP-ES primaria, los microtraumatismos repetitivos sobre la vena subclavia y sus estructuras circundantes dan como resultado la aparición de anormalidades anatómicas en la unión costoclavicular que pueden causar inflamación, hiperplasia de la íntima venosa y fibrosis, las que caracterizan al síndrome de la salida venosa del tórax. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con tumor primario que presentan TVP-ES, son en su mayoría jóvenes y varones e informan que antes del desarrollo de la trombosis desempeñaron una actividad vigorosa aplicando la fuerza o la abducción del brazo dominante, conocido como el síndrome de Paget-Schroetter.

Las complicaciones de la trombosis venosa profunda, que son menos comunes en las extremidades superiores que en las inferiores, son la embolia pulmonar (6% en las extremidades superiores vs. 15 a 32% en las  extremidades inferiores), la recurrencia a los 12 meses (2 a 5% en las extremidades superiores vs. 10% en las extremidades inferiores) y, el síndrome posrombótico (5% en las extremidades superiores vs. hasta 56% en las extremidades inferiores). La trombosis de la vena subclavia axilar (en comparación con las trombosis en otros lugares) y la trombosis residual a los 6 meses se asocian con un mayor riesgo de síndrome posrombótico; el riesgo de trombosis asociada al catéter es menor. En un estudio prospectivo de 512 pacientes con TVP-ES, el 38% de los cuales tenía cáncer, la tasa de mortalidad los 3 meses fue del 11%, con solo 1 muerte atribuida a embolismo pulmonar.

Estrategias y evidencia

Evaluación

Los síntomas de la TVP-ES son malestar, dolor, parestesias y debilidad en el brazo. Los signos típicos son la inflamación, el edema, la decoloración, y las colaterales venosas visibles. El síndrome de la vena cava superior se manifiesta con dolor de cabeza, hinchazón facial, náuseas y disnea; generalmente está causado por un tumor infiltrante de la vena cava. Los estudios de pesquisa revelaron la presencia de trombosis en hasta dos tercios de los pacientes portadores de un catéter venoso central; la mayoría de los pacientes con trombosis asociada a catéter venoso o con obstrucciones trombóticas causadas por marcapasos no presentan síntomas o signos sugestivos. Las características de los pacientes, el tipo de tratamiento administrado y los factores relacionados con el uso del catéter afectan el riesgo de trombosis asociada al catéter.

Un estudio investigó el uso de un pretest con puntaje de predicción clínica para el diagnóstico de TVP-ES. El uso de catéter o marcapasos y la presencia de  dolor y edema agregaron 1 punto cada uno al puntaje general del paciente mientras que la probabilidad de un diagnóstico alternativo restaba 1 punto. En la muestra de validación de 214 pacientes, la TVP-ES se halló en el 13% de los pacientes con un puntaje ≤ 0, en el 38% de los pacientes con un puntaje 1 y en el 69% de los pacientes con una puntuación ≥ 2.

El resultado negativo de una prueba del dímero D es un modo seguro de descartar la trombosis de las extremidades inferiores cuando la probabilidad clínica pretest es baja o intermedia, pero dicha prueba no puede ser recomendada para ser utilizada en los estudios de detección en pacientes con sospecha de TVP-ES, ya que muchos de ellos tienen enfermedades concomitantes que se asocian con un nivel elevado del dímero-D. Por ejemplo, en un estudio de 52 pacientes con sospecha de TVP-ES (23 de los cuales tenían diagnóstico de cáncer y 18 tenían un catéter implantado) se midieron los niveles del  dímero-D mediante enziminmunoensayo. El valor de corte de 500 µg/litro tuvo una sensibilidad de 100%, pero una especificidad diagnóstica de solo 14% mientras que solo 5 pacientes (10%) tenían niveles del dímero D inferiores a esa cifra límite.
 

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 Ecografía de compresión y ecografía Duplex

La ecografía de compresión, basada en la imposibilidad de comprimir una vena trombosada es el estándar para el diagnóstico clínico de trombosis de una extremidad inferior y es también la prueba de imagen de elección para los pacientes con sospecha de TVP-ES. Sin embargo, la subclavia proximal y el tronco braquiocefálico son difíciles de visualizar por estar cubiertas por las estructuras óseas. En una revisión de 9 estudios, para la TVP-ES, la ecografía de compresión tuvo una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%. Para los casos en que la parte distal de las  venas del brazo son permeables y se sospecha la trombosis de la rama venosa proximal (subclavia o tronco braquiocefálico), la ecografía dúplex puede mostrar un patrón Doppler anormal con una variabilidad reducida o nula de la velocidad de flujo durante una maniobra de Valsalva. Sin embargo, en un estudio, el agregado del Doppler color a la ecografía de compresión no mejoró la precisión diagnóstica, comparado con el uso de la ecografía de compresión sola. Si se observa una señal Doppler anormal estarían indicados estudios adicionales. Si bien ante la sospecha de una trombosis venosa profunda de la extremidad inferior se recomiendan las ecografías seriadas, no hay datos que avalen este enfoque para las extremidades superiores.

Flebografía convencional y diagnóstico por imágenes

Estudios

Aunque la ecografía ha reemplazado virtualmente a la flebografía convencional en el diagnóstico de la TVP-ES, en ocasiones es útil en pacientes con resultados ecográficos indeterminados o antes de la trombólisis guiada por catéter o la descompresión quirúrgica de la salida venosa torácica. Después de un episodio de trombosis venosa profunda, la flebografía de posición durante la abducción del brazo es útil para el diagnóstico de la estenosis residual de la vena en la unión costoclavicular. Las desventajas de la flebografía provienen del uso de agentes de contraste, la exposición a la radiación similar a la de la tomografía computarizada (TC) y las dificultades para acceder a las venas periféricas del brazo. La disfunción renal grave y la alergia a los agentes de contraste yodados son contraindicaciones relativas.

Los datos sobre la precisión diagnóstica de la angiografía por TC o la angiografía por resonancia magnética son escasos. Ambas pruebas pueden ser útiles para la proyección de la imagen las venas del brazo proximal cuando los hallazgos ecográficos son indeterminados, y para el diagnóstico ante la sospecha de enfermedades concomitantes, incluyendo las neoplasias o las adenopatías y las alteraciones asociadas a la salida torácica venosa.

Manejo

En los pacientes con trombosis asociada al catéter no se recomienda retirar el catéter en forma sistemática. Para decidir la remoción de la sonda deben tenerse en cuenta varios factores, como la necesidad de la administración intravenosa de medicamentos o la obtención de muestras de sangre, las dificultades que trae la espera de la obtención de acceso venoso y la preferencia del paciente. En general,  su extracción se justifica si existe un mal funcionamiento del catéter o hay infección o se presenta alguna contraindicación para la anticoagulación, cuando hay síntomas persistentes o signos de TVP-ES durante el inicio del tratamiento anticoagulante o, cuando el catéter ya no es necesario. Para los casos en que la remoción se considera adecuada, se carece de datos acerca de cuál es el momento óptimo (por ejemplo, inmediatamente vs. 3 a 5 días después del inicio del tratamiento anticoagulante).

En un estudio de cohorte de 74 pacientes con cáncer y trombosis sintomática asociada al catéter (un 77% de los cuales lo tenía insertado periféricamente catéteres centrales, 19% tenían implantados puertos y el 4% catéteres Hickman), los catéteres se dejaron en el lugar mientras los pacientes recibían tratamiento anticoagulante. A los 3 meses, el 57% de ellos tenían catéteres funcionales y en el 43%, los catéteres se habían retirado por otras razones ajenas a la trombosis o la falla del catéter, pero ninguno presentó recurrencia o progresión de la trombosis.

Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas de TVP-ES y prevenir la progresión del trombo, la recidiva precoz, la embolia pulmonar y el síndrome postrombótico. Las estrategias incluyen la anticoagulación, la trombólisis, las intervenciones mecánicas del catéter y los procedimientos quirúrgicos.

Tratamiento anticoagulante

No se han realizado ensayos controlados aleatorizados de heparina no fraccionada o de heparina de bajo peso molecular en pacientes con TVP-ES por lo que, para orientar el manejo, se utilizan los datos de los ensayos con pacientes con trombosis de una extremidad inferior. Un metaanálisis de 22 ensayos (8.867 pacientes) sobre la trombosis de los miembros inferiores comparó el tratamiento con heparina no fraccionada con el de heparina de bajo peso molecular y comprobó que la heparina de bajo peso molecular se asoció con una menor tasa de recurrencia del tromboembolismo venoso a los 6 meses (3,6% vs. 5,4%; riesgo relativo 0,68) y una menor tasa de muerte (4,5% vs. 6,0%; riesgo relativo 0,76); durante el primer periodo de tratamiento, la heparina de bajo peso molecular también dio como resultado en una tasa más baja de sangrado mayor (1,2% vs. 2,0%; riesgo relativo 0,57). En 4 estudios de observación de un total de 209 pacientes con TVP-ES que fueron tratados principalmente con heparina de bajo peso molecular, la tasa de recurrencia fue del 1,9%, y no hubo casos de embolia pulmonar durante el seguimiento; las tasas de hemorragia mayor fueron del 2 a 4%. Por lo tanto, se prefiere el tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular; en los pacientes con disfunción renal se prefiere la heparina no fraccionada. En los pacientes con TVP-ES no se han hecho estudios comparativos de los efectos de la administración 1 vez por día vs. 2 veces por día.

Tampoco hay datos de estudios controlados sobre la óptima duración del tratamiento anticoagulante en pacientes con TVP-ES. Sobre la base de los resultados de estudios de cohorte y para todos los tipos de anticoagulación en pacientes con TVP-ES, incluyendo a aquellos en los que se ha hecho la remoción del catéter venoso central, se recomienda el tratamiento con antagonistas de la vitamina K durante 3 a 6 meses, con el que se consiguieron tasas bajas de recurrencia. Excepto en los pacientes con cáncer, se utilizan los antagonistas de la vitamina K, preferentemente la heparina de bajo peso molecular. En ausencia de datos convincentes para apoyar su uso, generalmente no se recomiendan los tratamientos mecánicos, incluidos los vendajes o manguitos compresivos. Trombólisis