Una guía para el cirujano | 21 MAR 11

Complicaciones asociadas con el bandeo gástrico ajustable para la obesidad mórbida

Este trabajo revisa las complicaciones más frecuentemente asociadas con el bandeo gástrico ajustable laparoscópico y el método más apropiado de evaluación y tratamiento.
Autor/a: Dres. Eid I, Birch DW, Sharma AM, Sherman V, Karmali S. Can J Surg 2011; 54(1): 61-66

Introducción

Recientemente se ha estimado que 1 de cada 10 muertes prematuras en adultos canadienses, entre los 20 y 64 años de edad, es directamente atribuible a la obesidad [1]. Además de afectar la salud personal, el aumento de los riesgos de salud asociado con la obesidad mórbida, se traslada en un aumento en el presupuesto del sistema de salud. El costo de la obesidad en Canadá ha sido estimado conservadoramente como de 2 billones de dólares canadienses por año, o el 2,4% de los gastos totales de salud en 1997 [2].

El manejo no quirúrgico de la obesidad incluye cambios dietarios y ejercicio, lo que puede facilitar una pérdida de peso del 5%-10% [3-5]. Desafortunadamente, una vez que los pacientes concluyen los programas de disminución del peso, típicamente ocurre la ganancia del mismo [2]. El manejo farmacológico de la obesidad no es mucho mejor que la dieta y el ejercicio. El éxito limitado a largo plazo de las terapias conductuales y con drogas en pacientes con obesidad severa, ha llevado a un interés renovado en la cirugía bariátrica (de la obesidad) en Canadá [6].

Las opciones para el manejo quirúrgico de la obesidad mórbida incluyen la restricción (bandeo gástrico ajustable, gastroplastia vertical con banda), restricción/resección (gastrectomía en manguito), restricción/mala absorción (bypass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con switch duodenal) y mala absorción pura (switch duodenal). De las distintas opciones disponibles, las técnicas quirúrgicas restrictivas han sido el pilar del tratamiento para la obesidad mórbida por varias décadas. En ese sentido, el bandeo gástrico ajustable representa una de las operaciones bariátricas más frecuentemente realizadas en pacientes con obesidad mórbida [7]. El bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL) es considerado un método seguro y efectivo de pérdida de peso y reducción de las comorbilidades asociadas con la obesidad [8]. A pesar de su perfil mejorado de seguridad temprana, comparado con el bypass gástrico en Y de Roux, los pacientes con BGAL pueden manifestar complicaciones únicas que son distintivas del procedimiento y que requieren un proceso específico de evaluación y tratamiento.

El agrandamiento del reservorio, deslizamiento de la banda, erosión, infecciones en el sitio de los puertos y rotura del puerto, representan las complicaciones más comúnmente asociadas con el BGAL. Este trabajo revisa esas complicaciones y el método más apropiado de evaluación y tratamiento.

Discusión

En la Fig. 1 se muestra una imagen normal del abdomen superior después de la colocación de un BGAL. La banda está ubicada justo por debajo de la unión gastroesofágica. La bolsa es de un tamaño apropiado (50-80 mL). El emplazamiento más apropiado de la banda es en un ángulo de aproximadamente 45º hacia con el hombro izquierdo, con el lado medial de la banda yuxtapuesto al pedículo izquierdo de la vértebra.

• FIGURA N° 1: Radiografía mostrando una imagen normal del abdomen superior después de la colocación de un BGAL. GEJ: unión gastroesofágica. Pouch: reservorio.

Agrandamiento del reservorio

El agrandamiento del reservorio (prolapso tipo III) se diagnostica cuando está presente la dilatación de la bolsa gástrica proximal, con o sin cambio en el ángulo de la banda y en ausencia de signos de obstrucción [9]. El esófago inferior puede o no estar dilatado. El agradamiento del reservorio es un fenómeno relacionado con la presión, que puede ser quirúrgicamente inducido por el sobreinflado de la banda o por comida excesiva, resultando en una alta presión en el reservorio [9,10].

Los síntomas de agrandamiento del reservorio incluyen falta de saciedad, acidez, regurgitación y ocasionalmente dolor torácico. El diagnóstico se hace con una seriada gastrointestinal alta (Fig. 2).

• FIGURA 2: Radiografía de un agrandamiento del reservorio

El tratamiento no operatorio incluye el completo desinflado de la banda, dieta bajas en calorías, reforzamiento de la cuestión sobre el tamaño de las porciones y seguimiento mediante estudio contrastado en 4-6 semanas. Si la posición de la banda y el tamaño del reservorio vuelven a la normalidad, entonces, la banda puede ser reinflada de manera incremental. Un estudio de Moser y col. [9], demostró que ese abordaje conservador del agradamiento del reservorio fue exitoso en hasta el 77% de los pacientes. El tratamiento conservador es considerado no exitoso, cuando el reservorio falla en recuperar su tamaño original después de 8-10 semanas. En esa circunstancia, el tratamiento quirúrgico, ya sea con remoción o reemplazo de la banda, está indicado.

Deslizamiento de la banda

El deslizamiento de la banda (Tabla 1) puede ser definido como el prolapso cefálico del cuerpo del estómago o el movimiento caudal de la banda. O´Brien y Dixon [11] reportaron una tasa de deslizamiento de la banda de menos del 5%. Interesantemente, esos autores reportaron 125 episodios de deslizamiento (25%) en sus primeros 500 pacientes empleando el abordaje perigástrico (accediendo al pilar derecho perigástricamente) y sólo 28 episodios (4,8%) en los últimos 600 pacientes, después de la adopción de la técnica de la pars flaccida (accediendo al pilar derecho a través de la pars flaccida. Otra literatura publicada, reportó una incidencia de deslizamiento del 1% al 22% [10-15].

• TABLA 1: Clasificación del deslizamiento de la banda

Tipo  Definición  Mecanismo  Etiología  Manejo
Deslizamiento anterior  Migración de la banda hacia abajo   Fijación anterior insuficiente  Quirúrgico
II Deslizamiento posterior  La pared posterior del estómago se hernia a través de la banda   Abordaje perigástrico Quirúrgico
III  Agrandamiento del reservorio   Dilatación de la bolsa   Banda ajustada o exceso de comida  Desinflado de la banda, re-educación
IV  Prolapso postoperatorio inmediato  Banda colocada demasiado baja en el estómago  Colocación inapropiada de la banda Quirúrgico
Tipo I o II con necrosis gástrica   Deslizamiento de la banda con isquemia del reservorio   Dilatación aguda del reservorio Quirúrgico

 Dado que el área de sección transversal del estómago es más grande en el cuerpo que a nivel del ángulo de His (posición normal de la banda), puede ocurrir la obstrucción completa del estómago cuando la banda se desliza. El deslizamiento de la banda puede ser posterior o anterior, dependiendo de si la región anterior o posterior del estómago se hernia a través de la banda.

Deslizamiento anterior (prolapso tipo I)

El deslizamiento anterior resulta de la migración hacia arriba de la pared anterior del estómago a través de la banda. Eso puede deberse a una fijación anterior insuficiente y disrupción de las suturas de fijación. La segunda causa puede estar relacionada con el aumento de la presión en el reservorio debido a una comida sólida temprana, vómito, exceso de alimentación o llenado temprano (< 4 semanas) de la banda (Fig. 3).

• FIGURA 3: Deslizamiento anterior como se ve intraoperatoriamente (arriba) y en la radiografía (abajo)

Deslizamiento posterior (prolapso tipo II)

El deslizamiento posterior es definido como una herniación de la pared posterior del estómago a través de la banda. Generalmente está relacionado con la técnica quirúrgica pero actualmente es menos frecuente con la adopción del abordaje por la pars flaccida en lugar del abordaje perigástrico (Fig. 4).

• FIGURA 4: Radiografía mostrando un deslizamiento posterior

En ambos tipos de deslizamiento, el paciente generalmente se presenta con disfagia, vómitos, regurgitación e intolerancia alimentaria. El diagnóstico se hace mediante seriada gastrointestinal alta. Las complicaciones relacionadas con el deslizamiento de la banda incluyen la perforación gástrica, necrosis del estómago deslizado (prolapso tipo V), sangrado gastrointestinal alto y neumonía por aspiración.

Prolapso tipo IV

El prolapso tipo IV se define como un prolapso postoperatorio inmediato y usualmente se debe a la colocación de la banda demasiado baja en el estómago

Los tipos de deslizamiento de la banda (I, II, IV y V) son agudos y siempre requieren intervención quirúrgica. La remoción laparoscópica de la banda o su reposicionamiento es el método preferido de tratamiento. El agrandamiento del reservorio es una complicación crónica que puede manejarse no operatoriamente en primera instancia, reservando el reajuste sólo para aquellos pacientes en los que fracasa el tratamiento conservador.

Técnica operatoria

Un video con la técnica operatoria está disponible para su revisión en www.capitalhealth.ca/CAMIS. Se usan las incisiones de la cirugía previa para acceder al abdomen. Un trócar de 5/10 mm visualmente guiado o con técnica abierta, es usado para obtener acceso a la cavidad abdominal. Una vez ingresado en la misma, se puede identificar y seguir fácilmente el tubo que va desde el puerto subcutáneo a la banda. Mediante tracción sobre el tubo se puede identificar el broche y se incide la cápsula fibrosa que lo rodea. La disección se inicia luego sobre la cara anterior de la banda sobre la cápsula fibrosa, evitando lesionar la pared del estómago. Se efectúa una disección cuidadosa de la envoltura utilizando endotijeras y cauterización con gancho. Las adherencias entre el reservorio y los tejidos vecinos son cortadas. Luego se seccionan los puntos de sutura previos con el objetivo de liberar la envoltura. Una vez que la banda queda liberada, el reservorio es suavemente empujado hacia abajo a través de la misma, utilizando una pinza de agarre atraumática, y la banda es reposicionada alrededor del estómago. Dos o 3 puntos de sutura 2/0 no absorbible se usan para mantener la banda en posición, creando una nueva envoltura sobre la banda. Si la banda es dañada durante este procedimiento, es necesario su reemplazo y el túnel posterior preformado puede ser usado para reinsertar la nueva banda. Una vez que ésta ha sido reposicionada, se comprueba la integridad del estómago agresivamente con insuflación de aire mediante un gastroscopio. El estómago es testeado por filtración de aire, bajo líquido de lavado, y mediante inyección de azul de metileno,

En los casos de un prolapso sustancial, en donde no es posible la reducción o cuando hay evidencia de la presencia de infección intraabdominal, el manejo más prudente es remover la banda gástrica. Eso puede efectuarse cortándola a la izquierda del broche, traccionándola luego desde el lado derecho anatómico del túnel retrogástrico (Fig. 5). Esta disección se prefiere para evitar el arrastre del lado más largo de la banda en el espacio retrogástrico. Después de su remoción, el cirujano debe asegurarse de que la banda ha sido completamente removida, para prevenir una reacción por cuerpo extraño. Se deja un drenaje cerca del sitio en donde estaba la banda.

 

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