Se ha informado que se producen desgarros del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en pacientes con degeneración macular asociada con la edad (DMAE) con desprendimiento del epitelio pigmentario (DEP), de manera espontánea o luego de tratamiento láser, terapia fotodinámica e inyecciones intravítreo  anti-factor de crecimiento endotelial vascular.

La angiografía fluoresceínica y la tomografía de coherencia óptica pueden servir para predecir el riesgo de desarrollar desgarros del EPR. Las observaciones que servirían para predecirlo son: interrupción de la banda hiperreflectiva correspondiente al EPR en la TCO e hiperfluorescencia intensa alrededor del margen del DEP en la angiografía fluoresceínica.

Existen varios informes de desgarros del EPR después de inyección intravítreo de bevacizumab y ranibizumab en ojos con DMAE exudativa. Según un estudio (Chan et al) el desgarro del EPR se produce después de la inyección de bevacizumab contra la neovascularización coroidal asociada con DEP en 17,1% de estos pacientes. El porcentaje para todos los pacientes con DMAE es 2,2%.

Hace falta descubrir cuales son los factores predictivos que permitirían identificar a los pacientes de alto riesgo. La TCO ha reemplazado mayormente a la angiografía fluoresceínica en la práctica diaria. Por lo tanto, en el presente estudio intentamos identificar las características de la TCO que ayudarían a predecir el desarrollo de desgarros del EPR, mediante una revisión retrospectiva de pacientes con DEP y DMAE sometidos a inyección intravítreo de bevacizumab.

Pacientes y métodos:

Observación retrospectiva de 24 casos consecutivos de pacientes tratados con bevacizumab. Se realizaron TCO en todos los pacientes antes del tratamiento y durante el seguimiento. Seis pacientes desarrollaron desgarro del EPR. Ocho pacientes integraron el grupo sin desgarro.

Características pre-desgarro: Tomografía de coherencia óptica de dos pacientes. (arriba) El paciente A muestra múltiples hendiduras en la capa del epitelio pigmentario retiniano (puntas de flechas). (abajo). El paciente B muestra un espacio o interrupción en la banda hiperreflectiva del desgarro del EPR (flecha). En ambas imágenes,  la neuro-retina de arriba muestra leves cambios quísticos intrarretinianos. No hay líquido subretiniano encima del desprendimiento del epitelio pigmentario.

Es importante lograr identificar cuales son los pacientes en riesgo tanto para el oftalmólogo como para el paciente. La pérdida de visión en caso de desgarro del EPR depende mayormente de la ubicación del desgarro con respecto al centro foveal avascular.

En la presente serie, observamos dos patrones de irregularidades del EPR en pacientes con DEP que desarrollaron desgarro del EPR después del tratamiento: pequeñas hendiduras ondeadas en la capa del EPR y una interrupción como en escalón en la continuidad del EPR. Estas irregularidades están íntimamente asociadas con desgarros del EPR después de la inyección intravítreo de bevacizumab. Las hendiduras ondeadas se detectaron en cuatro pacientes con desgarros y solo dos pacientes en el grupo sin desgarro presentaron esta irregularidad. Además, un paciente del grupo con desgarro presentó una importante hemorragia subretiniana rodeando el DEP, esto causó obstrucción parcial de la sangre y ensombrecimiento de las imágenes. Las imágenes de TCO revelaron solo una ruptura mínima del EPR. Las hendiduras podrían haber estado presentes, pero tapadas por la sangre.

Todos los pacientes fueron examinados por especialistas en retina experimentados, que determinaron que no había desgarro del EPR en el estudio fundoscópico y por lo tanto no requirieron angiografía fluoresceínica. Las hendiduras se detectaron en el contorno del DEP visto en la TCO.  No hubo una retractación de la capa hiperreflectiva engrosada del EPR como se observa en el desgarro total del EPR ni tampoco coroides expuesta al lado del DEP. Dichas hendiduras pueden hacer que el EPR sea más frágil y proclive a desgarrarse debido a alteraciones inducidas por el tratamiento.

Existen varios casos que pueden confundirse con las hendiduras o interrupciones del EPR. Primero la acumulación de pigmento en la parte inmediatamente superior del DEP puede ser hiperrefractiva y producir sombras que parecen una ruptura en el EPR/coroides. Segundo, la membrana neovascular puede estar incorporada a la capa del DER, lo que provoca una zona más amplia de hiperreflectividad e interrumpe el contorno parejo del DEP. Esto es diferente a la interrupción en escalón que describimos anteriormente.

La altura del DEP se consideró un factor en el proceso del desgarro debido al estrés y tensión del EPR.  En la presente serie, solo se midió la altura del DEP antes del desgarro, mediante el protocolo de análisis del grosor retiniano de Stratus OCT3. Dicho protocolo, generalmente achata el DEP  las imágenes analizadas no reflejan la verdadera morfología retiniana. En cada uno de nuestros pacientes, pudimos medir la altura en una imagen por lo menos. No observamos una diferencia estadísticamente significativa entre la altura del DEP antes del desgarro y en el grupo sin desgarro. Sin embargo, esto puede haber sucedido por el tamaño reducido de la muestra.

A menudo, se observa una muesca en forma de V en la curva del DEP en la TCO. Dicha muesca estaría correlacionada con la presencia de membrana neovascular y es distinta a la muesca que se observa en la angiografía fluoresceínica. Dicha muesca se encuentra en el vector antero posterior de la TCO y en el eje horizontal de la angiografía fluoresceínica. En la presente serie no hubo diferencia con respecto a la presencia de la muesca en el DEP entre ambos grupos.

La hemorragia subretiniana en el área del DEP no estuvo asociada con un aumento del riesgo de desgarro del EPR.

Dos pacientes del grupo de control mostraron hendiduras ondeadas en la TCO, pero no sufrieron desgarro del EPR en los 26 meses del seguimiento, durante los cuales recibieron varias inyecciones intravítreo de bevacizumab. No hubo hemorragias subretinianas en las primeras TCO ni en el seguimiento. La altura del DEP fue de 569 y 413 micrones en el grupo con desgarro y en el sin desgarro respectivamente, lo que indica que la altura no sería un factor.

Todos los desgarros se produjeron poco después de la primera inyección (entre 4 días y 4 semanas).

La mitad de los pacientes en ambos grupos habían sido sometidos a terapia fotodinámica previamente. Tampoco hubo diferencias entre los pacientes que fueron tratados con esta terapia y los que no.

Conclusiones:

Hendiduras o pequeñas interrupciones y espacios en la capa del EPR vista en TCO están correlacionadas con un aumento del riesgo de desarrollar un desgarro del EPR en pacientes con desprendimiento del epitelio pigmentario, después de tratamiento intravítreo con bevacizumab.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, especialidad de oftalmología.

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