Evolución de insuficiencia cardíaca | 14 MAR 11

Analizan el papel de las hormonas tiroideas en el corazón sano y enfermo

Las hormonas tiroideas ejercen efectos sobre la contracción y la relajación del corazón; los estudios experimentales sugieren fuertemente que dichas hormonas intervienen en vías intracelulares fundamentales para la preservación de la estructura cardíaca y del rendimiento funcional del corazón, en condiciones normales y patológicas.
Autor/a: Dres. Gerdes A, Lervasi G. Circulation 122385-393, Jul 2010

Introducción

La enfermedad coronaria es la principal causa de insuficiencia cardíaca (IC), una patología que se asocia con consecuencias clínicas y en el ámbito de salud pública sumamente desfavorables. El incremento de la morbilidad y de la mortalidad, asociadas con la IC, ponen de manifiesto la falta de comprensión precisa de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la enfermedad.

Las hormonas tiroideas (HT) tendrían un papel importante en este sentido; estas hormonas ejercen efectos sobre la contracción y la relajación del corazón y los estudios experimentales sugieren fuertemente que las HT intervienen en vías intracelulares fundamentales para la preservación de la estructura cardíaca y del rendimiento funcional del corazón, tanto en condiciones normales como patológicas. Por último, señalan los expertos, los trastornos de la función de la glándula tiroides se asocian con un agravamiento significativo de la función cardíaca, especialmente en los individuos con IC.

Las HT influyen en la funcionalidad diastólica y sistólica; además, la función contráctil del ventrículo se modifica según los cambios hemodinámicos asociados con los efectos de las HT sobre el tono vascular periférico. La homeostasis de las HT contribuye al equilibrio favorable del trabajo cardíaco. En el presente estudio, los autores revisaron la información disponible en los estudios en animales y preclínicos sobre la asociación entre la función de las HT a nivel celular y la evolución de la IC.

Metabolismo de las HT

La glándula tiroides produce y libera esencialmente la prohormona T4 y muy poca cantidad de T3; la mayor parte de la T3 deriva de la conversión de la T4 en T3 en los tejidos periféricos: la desiodinación de la T4 es un paso fundamental en el metabolismo hormonal ya que sólo la T3 es biológicamente activa. En el proceso intervienen 3 desiodinasas: la D1, D2 y D3; la primera de ellas sería la más importante en el metabolismo periférico de la T4 a T3; la D2 interviene en la conversión local. Los niveles cardíacos de la T3 activa están determinados por el equilibrio entre la biodisponibilidad y la destrucción de la T3 (por parte de la D3 que transforma la T4 en T3 inversa y la T3 en T2 inactiva). La menor función de la T3 en el corazón puede obedecer a la menor producción o a la mayor degradación (menor actividad de la D1 o de la D2 o mayor acción de la D3), a la menor captación cardíaca o a la mayor degradación de la hormona en el corazón, a modificaciones en los transportadores de membrana de la HT o a trastornos en las vías de señalización de los receptores nucleares de las HT.

Desequilibrio de las HT y enfermedad cardíaca

Los trastornos tiroideos se asocian con aparición y progresión de la IC. La T3 ejerce efectos inotrópicos y lusitrópicos mediante sus acciones sobre las isoformas de la miosina y sobre las proteínas que regulan el calcio. El hipotiroidismo y el hipertiroidismo pueden ocasionar daño cardíaco, inclusive IC. Los estudios bioquímicos hormonales son importantes para diferenciar la IC del hipotiroidismo ya que las manifestaciones clínicas (disnea, edemas y derrame pleural) y los hallazgos electrocardiográficos (cambios en la onda T, menor contractilidad y dilatación cardíacas) pueden ser similares. El hipotiroidismo puede asociarse con hipercolesterolemia y aterosclerosis e induce fibrosis cardíaca mediante la estimulación de los fibroblastos; en el hipertiroidismo se observan los cambios opuestos.

En modelos murinos, el hipotiroidismo crónico se asocia con pérdida de las arteriolas coronarias, con trastornos del flujo y con aparición de IC; los cambios en la estructura y en la función del corazón, atribuibles al hipotiroidismo, dependen de la gravedad de la deficiencia hormonal y revierten con el tratamiento de reemplazo con T4.

El hipotiroidismo subclínico (HSC) se caracteriza por un aumento de la TSH en presencia de concentraciones séricas normales de T4 libre, de T3 total (TT3) y de T3 libre. En el HSC se observan las mismas anormalidades cardíacas del hipotiroidismo franco; sólo difieren en la intensidad. Más aún, los trabajos clínicos sugirieron una fuerte conexión entre el hipotiroidismo subclínico y la evolución clínica, en sujetos tanto con IC como sin ella. El HSC sería un factor importante de riesgo de IC; en los enfermos con IC crónica, los niveles de TSH levemente incrementados se asocian en forma independiente con una mayor probabilidad de progresión de la IC. Por su parte, los estudios epidemiológicos sugirieron que el HSC sería la única causa reversible de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo asociada con el retraso de la relajación y con trastornos del llenado ventricular, sobre todo en los individuos con niveles de TSH de más de 10 µUI/ml. Asimismo, el Cardiovascular Health Study reveló una mayor incidencia de eventos relacionados con la IC en los sujetos de más de 65 años con niveles de TSH de más de 10 µUI/ml.

En el National Health and Nutrition Examination Survey III, el 4.3% de la población de los Estados Unidos presentó HSC; los índices fueron más altos en las mujeres y en los individuos de edad avanzada. Sin embargo, en los sujetos con enfermedades cardíacas, la prevalencia de HSC primario es similar a la observada en la población general.

El HSC es un factor predictivo independiente de aterosclerosis y de infarto de miocardio en las mujeres y se asocia con enfermedad coronaria y con un aumento de la mortalidad global en los hombres. Por su parte, la información global sugiere que los enfermos con patologías cardíacas estables y con HSC tienen una mayor incidencia de mortalidad de causa cardíaca, en comparación con los individuos eutiroideos.

El corazón es particularmente vulnerable a la reducción de los niveles de T3 porque las células cardíacas son prácticamente incapaces de generar T3 localmente a partir de la T4. El síndrome de T3 baja es característico en una variedad de trastornos cardíacos agudos y crónicos, entre ellos, infarto de miocardio e IC. Por ejemplo, un estudio reveló niveles circulantes bajos de T3 en ausencia de hipotiroidismo primario en el 20% al 30% de los enfermos con miocardiopatía dilatada. Los niveles de T3 libre se relacionaron en forma inversa con la enfermedad coronaria y la concentración baja de T3 predijo un pronóstico desfavorable, inclusive después de considerar diversos factores de confusión, en los pacientes con enfermedad coronaria, función ventricular normal y sin antecedente de infarto de miocardio.        
                          
Sin embargo, señalan los autores, el síndrome de T3 baja podría ser simplemente un marcador de un estado desfavorable de salud; también se ha sugerido que la disminución progresiva de los niveles de T3 es parte del círculo vicioso fisiopatogénico que involucra el remodelado cardíaco, la activación neurohormonal y el compromiso funcional sistémico en la IC. El resultado final es el aumento de la mortalidad global y de causa cardiovascular.

Los niveles cardíacos bajos de T3 pueden comprometer las funciones sistólica y diastólica, prolongar el potencial de acción e incrementar el riesgo de arritmias. Además, en los sujetos con hipotiroidismo se reduce el consumo cardíaco de oxígeno y la eficiencia energética del corazón.

La información en conjunto sugiere que la conversión anormal de la T4 a T3 eleva el riesgo de eventos fatales y la necesidad de trasplante; la magnitud de la anormalidad es proporcional a la gravedad clínica de la IC. La concentración sérica de la T3 se asocia fuertemente con la capacidad para el ejercicio y con el consumo de oxígeno en los sujetos con IC.

En resumen, los datos disponibles a la fecha sugieren una fuerte asociación fisiopatogénica entre el HSC o los trastornos en la conversión de la T4 en T3 y la evolución de la IC.

 

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