Introducción
La prevalencia de abuso de sustancias en la población adolescente es elevada. Este cuadro puede acompañarse por conductas de riesgo y trastornos psiquiátricos comórbidos. Lamentablemente, el diagnóstico de estos pacientes no es adecuado debido a que los adolescentes no siempre cumplen los criterios incluidos en la cuarta edición del texto revisado del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR).
Epidemiología del consumo de sustancias
Los resultados de diferentes estudios permiten indicar que la sustancia consumida con mayor prevalencia entre los adolescentes es el alcohol, seguido por la nicotina, la marihuana y los inhalantes. Según los resultados de la Monitoring the Future Survey, la prevalencia de consumo de alcohol en la población adolescente observada en 2000 y 2003 fue del 78% y 80%, respectivamente. En la National Household Survey, llevada a cabo en 2003, se valoró el consumo de alcohol en la población adolescente, que aumentó desde 2.9% hasta el 70% en la población de 12 y 21-22 años, respectivamente. También se valoró la ingesta excesiva de alcohol, definida como el consumo de más de 5 tragos con alcohol durante los últimos 15 o 30 días. En este caso se halló, por ejemplo, que el 41.6% de los individuos de 18 a 25 años presentaba ingesta excesiva en comparación con los individuos de otras edades. También se informó que el 28.3% de los estudiantes presentaba episodios de consumo excesivo de alcohol, especialmente la población de sexo masculino y origen caucásico o hispánico.
El consumo de alcohol se asocia con la utilización de otras sustancias ilícitas como la marihuana. Según lo informado, el 64.5% de los individuos de 12 a 17 años que consumen alcohol en forma excesiva también utilizan otro tipo de sustancia. Este porcentaje aumenta al considerar la población que, además de consumir alcohol en exceso, es tabaquista.
Evaluación del consumo de sustancias
Si bien el DSM-IV-TR incluye criterios específicos para el diagnóstico de abuso o dependencia de sustancias, su aplicación en la población adolescente puede resultar inadecuada. Esto se debe a que puede existir un trastorno vinculado con el consumo de sustancias en ausencia de la totalidad de los criterios diagnósticos enumerados en el DSM-IV-TR. A esto debe sumarse la importancia de efectuar un diagnóstico temprano debido a la probabilidad de evolución rápida hacia la dependencia verificada durante la adolescencia. Es decir, los síntomas que no están presentes en el momento de aplicación de los criterios diagnósticos incluidos en el DSM-IV-TR pueden aparecer con posterioridad a medida que avanza la edad y el curso clínico.
Algunos autores propusieron que los pacientes adolescentes con trastornos relacionados con el consumo de alcohol que no reúnen todos los criterios, pero tienen riesgo elevado de dependencia, sean denominados huérfanos de diagnóstico. Estos pacientes presentan uno o dos de los criterios incluidos en el DSM-IV-TR para el diagnóstico de dependencia de alcohol y tienen elevada prevalencia de abuso de sustancias. En otros estudios realizados en poblaciones numerosas de adolescentes se halló una cantidad elevada de los denominados huérfanos de diagnóstico. De acuerdo con esto, la aplicación de los criterios incluidos en el DSM-IV-TR a la población adolescente debe ser cautelosa.
Comorbilidades
Los adolescentes con trastornos por consumo de sustancias presentan elevada frecuencia de comorbilidades psiquiátricas como los trastornos de ansiedad o depresivos, incluido el intento de suicidio. Según los resultados de un estudio, la presencia de un trastorno por consumo de sustancias en la población adolescente se acompaña por un índice elevado de trastornos disruptivos, de ansiedad y del estado de ánimo. La comorbilidad con los trastornos disruptivos supone un pronóstico y una respuesta al tratamiento especialmente desfavorables.
En un estudio realizado en 100 pacientes adolescentes internados en servicios de psiquiatría se observó que 33 de ellos consumían sustancias y que en muchos casos reunían los criterios para el diagnóstico de abuso o dependencia. La sustancia más consumida en esta población fue el alcohol. El consumo de sustancias se acompañó por una probabilidad superior de antecedente de trauma o abuso. En cambio, el antecedente familiar de enfermedades clínicas o el antecedente personal de internación por cuestiones clínicas fue más frecuente entre los adolescentes que no refirieron abuso de sustancias. Esto permite sugerir que los trastornos clínicos pueden impedir la aparición de un trastorno por consumo de sustancias.
La coexistencia entre la depresión y el consumo de sustancias es frecuente en la población adolescente. De hecho, hasta el 35% de los adolescentes con depresión presentarán un trastorno por consumo de sustancias. Debe considerarse que la prevalencia de depresión se asemeja a la prevalencia de distimia en esta población que presenta un índice elevado de suicidio. En general, el intento de suicidio se acompaña por el antecedente de estresores psicosociales recientes. Los trastornos de ansiedad también son frecuentes en la población de adolescentes que consume sustancias y en general se presentan antes del inicio del consumo. En estos casos, el consumo de sustancias puede precipitar el trastorno de ansiedad en un paciente vulnerable o asociarse con un intento de automedicación en presencia de un cuadro ansioso manifiesto.
La aparición del trastorno bipolar en un paciente adolescente es un factor de riesgo de consumo de sustancias. Asimismo, los adolescentes que presentan abuso de sustancias tienen probabilidad superior de padecer trastorno bipolar en comparación con aquellos que no consumen, especialmente en presencia de antecedentes familiares de consumo, episodios mixtos y sexo masculino. El tratamiento con litio puede resultar beneficioso para mejorar ambos cuadros. En cuanto al trastorno disocial, su prevalencia en pacientes con trastornos por consumo de sustancias sería del 60%. En general, el trastorno disocial precede el consumo de sustancias. Esta comorbilidad supone un cuadro de mayor gravedad en comparación con lo observado en ausencia de consumo, especialmente en pacientes de sexo femenino.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) con frecuencia se asocia con el consumo de sustancias; no obstante, se desconoce si este consumo es favorecido por el TDAH o por las drogas empleadas para su tratamiento. Algunos autores sugirieron que la presencia de TDAH solo no predispone el consumo de sustancias, a diferencia de los trastornos bipolar o disocial. No obstante, también se observó que la falta de tratamiento adecuado hasta alcanzar la remisión completa en pacientes con TDAH supone elevado riesgo de consumo.
Evolución
Los trastornos por consumo de sustancias tienen un efecto significativo en términos psicopatológicos; a su vez, los cuadros psicopatológicos favorecen el consumo de sustancias. La evolución empeora aún más ante la presencia de comorbilidad mixta, es decir, de trastornos de internalización y externalización. Debe destacarse que los trastornos de internalización se asocian con pronóstico más favorable en términos de cumplimiento terapéutico y abstinencia de consumo en comparación con los trastornos de externalización. Finalmente, se halló que cuanto más tardío es el inicio del consumo de alcohol y la aparición de abuso y dependencia, mejor es el pronóstico del paciente adolescente.
Conclusión
El consumo de sustancias es un problema significativo que afecta a la población adolescente, especialmente en presencia de comorbilidades psiquiátricas. El tratamiento puede ser satisfactorio para aliviar ambos cuadros clínicos y mejorar el pronóstico, especialmente si se inicia en forma temprana y tiene una duración prolongada.
♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica
