Medicina Narrativa: las historias que cuenta la medicina | 04 ABR 11

Entrevista a la Dra. Rita Charon en Nueva York

Un médico residente argentino visita a la más célebre autoridad mundial en Medicina Narrativa. Un diálogo profundo que muestra los fundamentos de la medicina narrativa y las competencias comunicacionales en medicina.
Autor/a: IntraMed 

Entrevista por el Dr. Mauro Tortolo. Médico residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario, de la ciudad de Rosario

Hay personas a quienes uno ha soñado entrevistar durante mucho tiempo. La Dra. Rita Charon es una de ellas. Una destacada especialista con prestigio internacional que ha sistematizado el abordaje narrativo de la clínica y que ha escrito algunos de los mejores libros sobre el tema. Una mujer sensible y culta que además ejerce la Medicina Interna diariamente y con pasión. IntraMed tuvo la fortuna de que nuestro colega, el Dr. Mauro Tortolo, Residente de Clínica Médica del Hospital Provincial del Centenario, de la ciudad de Rosario compartiera ese sueño. Como parte de una rotación de perfeccionamiento de su residencia en la Primera Cátedra de Medicina Interna de la UNR viajó a los EE. UU y aprovechó la oportunidad para gestionar el encuentro. Lo que parecía imposible de conseguir resultó facilitado por la generosidad y la actitud humilde y dispuesta que suelen tener los “grandes” cuando alguien los convoca. La Dra. Charon lo recibió en el Presbyterian Hospital de la ciudad de New York. En un clima de confraternidad la mayor experta en Medicina Narrativa en el mundo se puso al servicio de la comunicación con los lectores de IntraMed y del sitio Clinica-UNR. Se mostró muy interesada en que su trabajo se conociera en los países de habla hispana y estimuló la formación de grupos que puedan llevarlo a la práctica. Entre los gestos de afecto sincero y la penetrante mirada de sus ojos celestes, nuestra admirada Rita Charon mantuvo el siguiente diálogo con el Dr. Mauro Tortolo.

Entrevista

- ¿Cuál es la definición que usted prefiere para describir la Medicina Narrativa?

- Hemos aprendido que la Medicina Narrativa es la práctica clínica por parte de un médico, enfermero, trabajador social o capellán que está fortalecida por la capacidad de saber qué hacer con las historias que el paciente nos cuenta. Es necesario saber que en la clínica podemos capacitarnos para recibir esa historia. Las historias que nos cuentan los enfermos son historias muy complicadas. Algunas se cuentan con palabras, otras con silencios, algunas mediante las expresiones faciales o gestos, y también a través de los hallazgos físicos como el reborde duro del hígado o el pie equino. Nosotros, los receptores de esas historias, debemos estar capacitados para relacionar todo lo que se nos transmite y convertirlo en una “narrativa”. Los médicos, enfermeros o trabajadores sociales no adquieren esas capacidades en sus facultades, no aprenden a ser lectores,  intérpretes y a absorber esos signos. Eso es lo que creemos que puede aportar la Medicina Narrativa.

- ¿Cómo mejora la adquisición de  competencia narrativa las habilidades clínicas?

- Imagine que su enfermera o fisioterapeuta o médico interno o psiquiatra tienen la capacidad de comprender lo que usted dice. Cuando hablamos de enfermedad la mayoría de las veces no comprendemos del todo cuál es el problema. Al hablar de él podemos apreciar cuál es el verdadero problema. Los pacientes cuando acuden a la consulta no le transmiten inicialmente ni directamente su problema ni diagnóstico, la mayoría de las veces lo único que pueden decir es: “No me siento bien”. De modo que quien me está escuchando no sólo puede hacerme preguntas cuya respuesta sea “sí” o “no”. ¿Le falta el aire? ¿Le pica la piel? ¿Le  arde o molesta al orinar? ¡No es suficiente! El que escucha tiene que poder recibir, como una gran vasija de arcilla, tiene que recibir todo lo que yo, el paciente, emito. Y esa persona que escucha, si sabe hacerlo, se enterará de algo muy diferente a lo que le informan las respuestas a preguntas como: “¿le arde al orinar?” o “¿le falta el aire?” Juntos, quien habla, el paciente, y quien lo escucha, el profesional, construirán una narración diferente de la que el enfermo pensó que tenía que decir o de la que el clínico pensó que iba a escuchar. De modo que es una creación activa y, como sabemos acerca de cualquier caso de escritura o relato, el descubrimiento ocurre al decirlo. No sabemos lo que tenemos que decir hasta que haya un receptor que lo oiga. Y esto debería suceder en cada visita a la clínica, por ello mejora el cuidado de nuestros pacientes cuando estamos capacitados para recibir lo que una persona enferma tiene para decirnos.

“La historia es el ligando”

La Dra. Charon habla con un tono pausado, se esfuerza en que su inglés pueda ser comprendido por un extranjero. Se apasiona y se eleva sobre la silla para dar énfasis a lo que dice. La compleja relación entre médicos y pacientes merece una atención y un abordaje que está muy lejos del que aprendemos en las facultades de medicina.

- Usted afirma: “cuando llegan a conocer la singularidad del paciente, los médicos parecen más decididos a reconocer su propia singularidad”. ¿Puede explicarlo? ¿Cuál es la importancia de la historia personal del médico en la práctica clínica?

- Lo que aprendemos en esta práctica es que el contacto clínico requiere de dos personas, que el cuidado de la salud no consiste en prácticas mecanizadas. Uno no puede reemplazar a un médico con otro y tener el mismo resultado. Todos estamos capacitados en Biología, entonces pienso acerca de la relación médico-paciente. Pensemos en el contacto médico-paciente y las cosas que suceden en la membrana: la “membrana” entre el paciente y yo. Ambos tenemos membranas, no nos fusionamos en una única unidad: soy la médica, estoy dentro de mi membrana; el paciente es el paciente, dentro de su propia membrana. Y es algo similar a lo que sucede con las membranas celulares;  ustedes ya saben qué sucede allí. Digamos, por ejemplo, que hay un hepatocito, que tiene todos estos receptores en la membrana, ¿verdad? Uno de los receptores podría ser un receptor de insulina, y en la circulación hay insulina, que es una proteína que proviene de una célula pancreática. Entonces, ¿cómo la célula pancreática hace contacto con la célula del hígado? La insulina se ubica sobre el receptor específico de la célula del hígado e inmediatamente ocurren cascadas de cambios bioquímicos en el interior de esa célula. Tan pronto como la molécula de insulina toma contacto con el receptor de insulina ocurren reacciones fosforilantes: el fosfatidilinositol 4,5 difosfato se transforma en fosfatidilinositol 3,4,5 trifosfato  y ello apaga otra proteína quinasa que luego enciende la síntesis de glucógeno que permite que la glucosa entre en la célula, ¿verdad? Y, de este modo, se reduce el nivel de la glucosa en sangre y se suministra una provisión de energía a las células. Ésa es sólo una de las reacciones que tienen lugar cuando la molécula de insulina se ubica sobre el receptor, ¿me entiende? Todas estas cosas suceden dentro de la membrana del receptor en virtud de ese contacto. Ahora bien, volvamos a la clínica, si el paciente es una célula pancreática y el médico es el hepatocito. ¿Qué secreta el paciente para desencadenar toda esta cascada de respuestas? La historia. La historia es el ligando.

La historia es lo que activa al médico en cascadas de cambios enzimáticos. La historia es el ligando que me pone en acción: mis recuerdos, mis sueños, mis asociaciones, mi entendimiento, mi habilidad cognitiva, mis habilidades manuales, mi diagnóstico diferencial, mi conocimiento de qué hacer luego, mi comprensión de los efectos colaterales de la medicina, mi decisión de iniciar insulina, mi decisión de agregar otro agente oral, mi compromiso con este paciente, mi decisión de ayudar a que mejore, mi interés, mi estima, mi amor. La historia es el ligando.


Darnos cuenta de que somos mortales

En el bar del hospital se escucha el murmullo que producen decenas de personas conversando. La Dra. Charon parece no registrarlo. Lo que dice lo acompaña con gestos y movimientos de los brazos que señalan la pasión auténtica que estos temas le despiertan. 

"La persona del profesional de la salud adquiere significación y es determinante en los resultados clínicos que se obtienen".

- ¿Qué se pierde y qué se obtiene cuando el lenguaje espontáneo, las capacidades interpretativas y empáticas de un estudiante de Medicina son reemplazadas por el lenguaje “científico” durante el período de capacitación médica?

- Se piensa que la empatía declina durante la capacitación, y hay estudios que lo afirman. Debería hacer una advertencia: yo no creo que los instrumentos usados para medir la empatía sean muy precisos o verdaderos. Creo que son tontos. Yo no creo en la escala de empatía de Jefferson. Con esa advertencia, sin duda ocurre una transformación mayor dentro de la capacitación médica. Mi colega Eric Marcus es psiquiatra y psicoanalista y tiene muy buena información recopilada de los sueños de estudiantes de Medicina. Recolectó sueños, contrató asistentes de investigación y pagaban 10 dólares por sueño de estudiantes de Medicina, internos, residentes, docentes. Entonces el asistente de investigación iba con un grabador y recopilaba sueños, que eran anónimos, pero indicaban el nivel de capacitación. Entonces Eric, el psicoanalista, analizaba los sueños y podía ver etapas muy claras en 1º, 3º, 4º año de Medicina de internos, residentes, docentes. Los sueños de la pérdida del miedo. Los alumnos de 1º año tenían sueños en los que ellos eran el cadáver en Anatomía, los alumnos de 3º tenían sueños en los que ellos estaban en una camilla sufriendo un ataque al corazón. Yo leí uno de los artículos de Eric Marcus –de hecho,  lo ayudé a escribir algunos artículos– en una revista de psiquiatría donde citaba un sueño. Un asistente de cátedra junior de Medicina interna había tenido un sueño en el que una mujer tenía un hijo, pero tenía hipertiroidismo, y ella le pasaba la maldición del hipertiroidismo a su bebé, y el bebé moría. Yo leí ese artículo y dije: “Eric, ése fue un sueño mío”. Entonces la evidencia de Eric es muy buena: hay importantísimas etapas por las que pasamos durante nuestra capacitación, pero es demasiado fácil simplemente decir empatía a qué. Hay millones de profundos cambios personales psicoanalíticos transformadores por los que todos pasamos durante el tiempo en que nos convertimos en doctores y hacemos nuestro trabajo. Tienen que ver con el miedo, la  pérdida y la muerte, y con darnos cuenta de que somos mortales.

Charon fija sus profundos ojos celestes para comprobar que percibimos la dimensión y la trascendencia de lo que nos está diciendo. Quiere ser comprendida. Necesita que las emociones que impregnan estos temas formen parte de lo que nos transmite con tanta paciencia y dedicación.
 

“La transformación que sufrimos es tan profunda al estar cuidando a gente enferma y moribunda, que no podemos pasarla por alto”.

- ¿Cómo mantenemos viva la empatía?

- Bueno, es una pregunta muy compleja. Creo que tiene ver con el cuidado de uno mismo (el self), con el reconocimiento del self. Antes ustedes me preguntaron por qué el médico es singular en el contacto con el paciente. De ésto se trata. La singularidad del médico, la difícil situación propia del médico debe ser reconocida. Y por lo general, no la reconocemos. Tenemos que permitir que los estudiantes, los internos, los residentes y los docentes digan lo que está sucediendo dentro del self en el proceso de convertirnos en médicos, y con frecuencia no tenemos muchas posibilidades de hacerlo. Si yo fuera el rector, insistiría para que todos mis alumnos estuvieran en tratamiento psicoanalítico, creo que es necesario que los doctores reciban una psicoterapia seria y continua, preferentemente psicoanalítica. Porque pienso que la transformación que sufrimos es tan profunda al estar cuidando a gente enferma y moribunda, que no podemos pasarla por alto. Y creo que si se dice que una persona pierde empatía, es una forma resumida de decir que hay profundas transformaciones personales sufridas por estos médicos. Y si van a ser grandes médicos, si van a seguir creciendo como seres humanos, necesitan cuidados, no porque estén enfermos, sino porque están pasando por un cambio cataclísmico, y este cambio debe ser aceptado y reconocido. Hay que ayudarlos  a seguir adelante para que no sea destructivo, sino para que conduzca al crecimiento.


El mundo material y el mundo metafórico

- En su experiencia, ¿cuáles son los enfoques más efectivos para capacitar a los alumnos de Medicina en la Medicina Narrativa?

- Los médicos, enfermeros, fisioterapeutas y otros clínicos tenemos mucha suerte. Somos terriblemente afortunados, porque se nos permite usar nuestro entendimiento del mundo material y del mundo metafórico.  Creo que hay pocas ocupaciones en que esto sucede. Nosotros comprendemos en gran detalle el mundo material de las moléculas, los órganos, los huesos y la piel. Éste es el mundo material y también, por definición, necesitamos un entendimiento del mundo metafórico. ¿Qué significa cuando un paciente dice que se siente cansado? ¿Qué significa cuando nos dice que siente una opresión en su pecho? Para ser grandes profesionales necesitamos adquirir grandes habilidades no sólo en el mundo material, no sólo en el mundo metafórico, sino en cómo se relacionan entre ellos. Es muy complicado.

Temo que algunos de mis colegas en la Medicina quedan atrapados en el cuerpo, en el mundo material y entienden el hepatocito, pero no logran aumentar su entendimiento para comprender lo que significa decir: “Me estoy muriendo” o “Tengo náuseas" o "Tengo miedo". Y nosotros creemos que la capacitación en medicina Narrativa que brindamos aquí –Universidad de Columbia- mantiene viva y permite que las metáforas del entendimiento crezcan, el entendimiento del lenguaje, del valor y del significado. ¿Qué necesitan las personas a medida que envejecen, enferman y se aproximan a la muerte? Además de un entendimiento del mundo material del colesterol y de la placa de la íntima, necesitan una comprensión de la experiencia vivida del envejecer. Mi paciente de 82 años me dijo el otro día en el consultorio: "Cuando envejecemos, nos volvemos invisibles. Cuando subo a un colectivo, tardo más tiempo, porque me duelen las rodillas, y la gente detrás de mí se queja. Cuando unas señoras mayores se sientan juntas en un restaurante, es como si no estuvieran allí. Son invisibles”. Me dijo: “Me tiño el pelo, porque si uno tiene canas, uno es invisible." Y luego me miró y me dijo: "Usted debería teñirse el pelo”.

Creo que no es sorprendente para la mayoría de los médicos que se les haya requerido tener un profundo entendimiento de la difícil situación de los seres humanos. Creo que un médico no puede estar con gente enferma sin darse cuenta de la profundidad del mundo. Uno habla con residentes de segundo año, y ellos se dan cuenta de que, en algún punto, están realizando un gran trabajo, a cuya altura no están. Les pedimos a los alumnos de Medicina, en un estudio que realizamos hace algunos años, que describieran una muerte que hubieran visto. ¿Han visto morir a un paciente? Éstos eran alumnos de tercer año de Medicina. Nos contestaron y grabamos sus respuestas. En la trascripción leo que un alumno dijo: “Vi morir a un paciente. Fue un paro cardíaco. Anunciaron lo que sucedía, y todos corrimos. Mi residente le estaba haciendo masajes cardíaco y nosotros estábamos administrando los fármacos y ocupándonos de los gases en sangre. Todo fue muy duro. El paciente murió. Anunciaron el código de emergencia y la paciente murió. Estaba desnuda, estaba ensangrentada en la ingle donde hicimos la punción para determinar gases en sangre arterial. Tenía un tubo intratraqueal y la cinta adhesiva que lo sostenía. ¡Fue horrible! Y todos se fueron. Pensaron que todo había terminado, que entonces podían irse. Y todos se fueron”. Ahora bien, este alumno de 3º año se había dado cuenta de que había sucedido algo trágico. Había algo sagrado que había sucedido, y nadie lo había notado. Y todos se habían ido.

En los hospitales estadounidenses lo que sucede es que todos los médicos se van, como dijo el alumno: "esto se terminó”. Entonces se fueron dejando el cadáver desnudo, violado, ensangrentado sobre la cama hasta que llegaran las enfermeras para quitarle el tubo intratraqueal, para sacar las vías intravenosas, para bañar el cuerpo, para quitar la cinta adhesiva de la cara, para vestir el cadáver, para cubrirlo y luego para permitirle a la familia que lo vea. Para este entonces, los médicos ya se habían ido hacía rato.  Me tomé el tiempo de contar esta larga historia como ejemplo de cómo el significado es extirpado de nuestra práctica. Pero con seguridad, este alumno de 3º año se dio cuenta de que algo se había extirpado y se sintió terriblemente culpable por dejar atrás ese cadáver ensangrentado y violado y encaminarse hacia su próxima ronda para ver al próximo paciente dejándoles a las enfermeras el trabajo del significado, del lavado, de corregir, de dignificar, de reconocer que había habido una muerte humana.

 

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